DIC syndróm v pôrodníctve: liečebné metódy
Syndróm DIC (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie) je porucha fungovania systému hemostázy, ktorá sa prejavuje predovšetkým zvýšenou tvorbou krvných zrazenín v malých cievach.
Táto patológia je relevantná pre rôzne oblasti medicíny. Porodníci, resuscitátori a chirurgovia sa podieľajú na diagnostike a liečbe syndrómu DIC. Patológia sa vyskytuje u dospelých aj detí, vrátane novorodencov. Koagulopatie (poruchy procesu zrážania krvi) majú často vrodenú povahu, môžu sa však vyvíjať počas celého života. Syndróm DIC u novorodencov je formou koagulopatie.
Mechanizmus vývoja poruchy je dosť zložitý, patológia môže mať veľa príznakov. Z tohto dôvodu majú lekári pri stanovení diagnózy určité ťažkosti. DIC má tendenciu zhoršovať priebeh iných chorôb, ale nejde o nezávislé ochorenie.
Obsah:
- Trombóza: kedy je normou a kedy odchýlkou?
- DIC syndróm - aké sú príčiny?
- Syndróm DIC: štádiá a formy
- Príznaky DIC
- Diagnóza diseminovanej intravaskulárnej koagulácie
- Liečba diseminovanej intravaskulárnej koagulácie
Trombóza: kedy je normou a kedy odchýlkou?
Počas celého života človek utrpí rôzne zranenia, od ľahkých škrabancov až po vážne zranenia. Telo má svoj vlastný obranný mechanizmus zameraný na zastavenie krvi. Aby ste to dosiahli, v poškodenej oblasti sa začne zrolovať a vytvorí sa krvná zrazenina.
Všeobecne má telo dva systémy, ktoré majú hlavný protikladný účel. Jeden systém sa nazýva koagulácia a druhý je antikoagulačný. Ak pracujú bez akýchkoľvek porúch, potom sa v tele udržuje rovnováha. Ak nastane hrozivá situácia, napríklad v prípade úrazu, krv sa zráža a zabraňuje masívnemu krvácaniu. Pri absencii poškodenia je krv v tekutom stave.
Aby sa v mieste poškodenia cievy vytvorila krvná zrazenina, musí telo spustiť mnoho zložitých reakcií. Zahŕňajú proteín nazývaný fibrinogén, ktorý je prítomný v krvnej plazme, rovnako ako krvné doštičky, faktor zrážania a rôzne enzýmy. Vďaka tomu vytvorená zrazenina uzavrie defekt na cievnej stene a zabráni vytekaniu krvi.
Ak cieva nie je poškodená, potom krv cirkuluje cievami v tekutom stave a zabraňuje tak tvorbe krvných zrazenín. Môžu za to antitrombotické mechanizmy, ktoré sa uskutočňujú vďaka látkam nazývaným antikoagulanciá. Patria sem plazmatické proteíny, endogénny heparín a proteolytické enzýmy. Ak sa fibrinogén začne hromadiť na jednom alebo druhom mieste cievy, potom ho rýchly prietok krvi „rozbije“a nevytvorí sa trombus. Tento mechanizmus sa nazýva fibrinolýza. Zahŕňa tiež enzýmy, ktoré produkujú leukocyty, krvné doštičky a ďalšie krvné bunky. Malé častice fibrínu budú v budúcnosti jednoducho zničené makrofágmi a leukocytmi.
Ak dôjde k poruche v jednom alebo inom systéme hemostázy alebo u človeka dôjde k ochoreniu, mechanizmy, ktoré regulujú prácu koagulačného a antikoagulačného systému, zlyhajú. V takom prípade sa v tele začnú vytvárať krvné zrazeniny, zvyšuje sa riziko masívneho krvácania. Práve tieto poruchy sú základom vývoja DIC. Sú mimoriadne nebezpečné pre ľudské zdravie a predstavujú hrozbu pre život.
DIC syndróm - aké sú príčiny?
DIC syndróm nie je choroba, ale dôsledok určitých porúch v tele.
Preto je jeho vývoj ovplyvnený radom podmienok:
- Infekčné choroby sprevádzané sepsou alebo závažnou vírusovou alebo bakteriálnou infekciou.
- Šok akejkoľvek etiológie: na pozadí úrazu, na pozadí otravy tela, na pozadí infekcie.
- Podmienkou hraničiacou so smrteľným výsledkom je klinická smrť.
- Operácie na transplantáciu orgánov, na inštaláciu protézy srdcovej chlopne. Vážne zranenia.
- Nájdenie osoby na stroji a krvný obeh počas operácie.
- Rakovinové lézie vnútorných orgánov. Z hľadiska vývoja DIC syndrómu sú obzvlášť nebezpečné leukémie.
- V pôrodníckej praxi sa syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie vyvíja na pozadí masívneho krvácania počas pôrodu, s predčasným prerušením placenty a s embóliou plodovej vody.
- Počas tehotenstva môže syndróm DIC sprevádzať ťažkú toxikózu, konflikt Rh, mimomaternicové tehotenstvo a ďalšie.
- Choroby kardiovaskulárneho systému.
- Zápal vnútorných orgánov sprevádzaný hnisavosťou.
Syndróm DIC sa môže vyvinúť s klinickou smrťou počas resuscitačných opatrení. Na pozadí terminálnych stavov sa DIC syndróm vyvíja alebo sa vyvinie v blízkej budúcnosti, ak sa neprijmú určité terapeutické opatrenia.
U zdravého novorodenca, ktorý sa objavil včas, je DIC diagnostikovaný veľmi zriedka. Môže ju sprevádzať novorodenecká hypoxia, ktorá má ťažký priebeh, poruchy fungovania dýchacieho systému a embólia z plodovej vody. V druhom prípade budú príznaky diseminovanej intravaskulárnej koagulácie diagnostikované u ženy aj u dieťaťa.
Medzi dedičné koagulopatie patrí hemofília a von Willebrandova choroba. V tomto prípade má dieťa zvýšené krvácanie. Trombohemoragický syndróm u detí je diagnostikovaný veľmi zriedka. Môže ho vyprovokovať infekčné choroby a ťažké úrazy.
Syndróm DIC: štádiá a formy
V závislosti od mechanizmu, ktorý spustil vývoj DIC, sa rozlišujú nasledujúce fázy:
- Hyperkoagulačné štádium. Zároveň sa zvyšuje koncentrácia tromboplastínu v krvi, čo prispieva k jeho zvýšenej zrážanlivosti. Vďaka tomu sa u človeka začnú vytvárať krvné zrazeniny.
-
Spotreba koagulopatia. V krvi sa zvyšuje hladina koagulačných faktorov, v reakcii na to telo zvyšuje fibrinolytickú aktivitu, aby sa zabránilo upchávaniu krvných zrazenín.
- Hypokoagulácia. Počas tohto obdobia je v tele nedostatok krvných doštičiek, pretože telo ich vyčerpalo v predchádzajúcich fázach. Táto situácia vedie k tomu, že krv sa zráža zle.
- Fáza zotavenia. Akékoľvek vážne zranenie alebo krvácanie alebo akýkoľvek iný škodlivý faktor má teda za následok zvýšenú a nekontrolovanú spotrebu krvných doštičiek a ďalších zložiek krvi zodpovedných za ich zrážanie. To spôsobuje ich nedostatok a ďalšiu hypokoaguláciu so zvýšeným krvácaním. Za predpokladu, že počas tohto obdobia bude pacientovi poskytnutá vysokokvalitná lekárska starostlivosť, čaká ho fáza zotavenia.
Závažnosť lézie je spôsobená skutočnosťou, že sa krvné zrazeniny tvoria vo všetkých malých cievach, čo vedie k poškodeniu väčšiny tkanív orgánov a systémov.
V závislosti od povahy príznakov DIC a od závažnosti ich priebehu sa rozlišujú tieto formy:
- Akútna forma. Trvanie akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) sa môže pohybovať od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Najčastejšie je toto porušenie sprevádzané zraneniami, sepsou, chirurgickými zákrokmi, transfúziou krvi s masívnou stratou krvi.
- Subakútna forma. Táto forma diseminovanej intravaskulárnej koagulácie môže trvať niekoľko týždňov. Najčastejšie sprevádza chronické ochorenia infekčnej genézy a autoimunitné procesy.
- Chronická forma. Táto forma diseminovanej intravaskulárnej koagulácie môže trvať niekoľko rokov. Najčastejšie je diagnostikovaná terapeutmi, ktorí pozorujú pacientov s chorobami pečene, obličiek, srdca, krvných ciev, ako aj s cukrovkou. S progresiou základnej choroby sa príznaky DIC budú stupňovať.
-
Opakujúca sa forma
-
Skrytá forma
Niekedy sa syndróm DIC môže vyvinúť len za pár minút. Táto forma patológie sa nazýva blesková. Najčastejšie sa pôrodníci stretávajú s takýmto variantom DIC.
Príznaky DIC
Ak má DIC subakútny alebo chronický priebeh, potom môže byť jeho diagnostika podľa príznakov veľmi problematická. Akútna fáza je naopak sprevádzaná závažnými klinickými prejavmi, ktoré sú vyjadrené kožnými vyrážkami a zvýšeným krvácaním. Zároveň nie je ťažké stanoviť diagnózu.
Pretože sa na pozadí DIC syndrómu tvoria v malých cievach krvné zrazeniny, budú najskôr postihnuté orgány ako pečeň, pľúca, pokožka a mozog. Práve v nich je kapilárna sieť vyvinutejšia ako v iných orgánoch. Prognóza zotavenia závisí od závažnosti DIC.
Medzi hlavné príznaky, ktoré umožňujú podozrenie na DIC syndróm, patria:
- Vzhľad hemoragickej vyrážky na koži. Možno výskyt ohnísk nekrózy na tvári, rukách a nohách.
- Dýchavičnosť. Vyskytuje sa v dôsledku poškodenia pľúc. So zvyšujúcim sa respiračným zlyhaním je možné zastavenie dýchania s pľúcnym edémom.
- Akumulácia fibrínu v malých cievach obličiek vedie k poruchám ich práce až k rozvoju zlyhania obličiek. Prejavuje sa to zadržiavaním moču a nerovnováhou elektrolytov v tele.
- Neurologické poruchy sú výsledkom poškodenia mozgu.
Syndróm DIC je tiež charakterizovaný výskytom krvácania z nosa, krvácaním z maternice, výskytom hematómov v oblasti mäkkých tkanív a vnútorných orgánov.
Ak vezmeme do úvahy príznaky diseminovanej intravaskulárnej koagulácie ako celku, potom sa zredukujú na výskyt trombózy a krvácania, ako aj na poruchy práce väčšiny orgánov, ktoré sú životu prospešné.
Diagnóza diseminovanej intravaskulárnej koagulácie
Diagnóza DIC je nemožná iba na základe jej klinických prejavov. Vykonanie laboratórnych testov je povinným diagnostickým opatrením. Umožňujú nielen potvrdiť prítomnosť DIC, ale aj určiť jeho štádium a formu.
Základnou metódou výskumu je krvný koagulogram, ktorý umožňuje zistiť pokles počtu krvných doštičiek, zvýšenie fibrinogénu (v počiatočnom štádiu vývoja patológie) alebo jeho pokles (v ďalších štádiách vývoja DIC). Koagulogram tiež určí zvýšenie času zrážania krvi a ďalšie poruchy.
Ak osoba zomrela, je možné vykonať posmrtnú diagnostiku DIC. Za týmto účelom sú jeho tkanivá odoslané na histologické vyšetrenie. Budú obsahovať krvné bunky, ktoré sa hromadia v kapilárach, ako aj krvné zrazeniny, ktoré ich upchávajú. Na vnútorné orgány človeka sa viackrát krvácajú pokryté oblasťami nekrózy.
Ak máte podozrenie na DIC, je potrebné sledovať krvný obraz, pretože v počiatočných štádiách vývoja patológie môžu byť v normálnych medziach. Musíte tiež sledovať nerovnováhu elektrolytov v tele, hladinu močoviny a kreatinínu v krvi, vylučovanie moču a pH krvi.
Liečba diseminovanej intravaskulárnej koagulácie
Jednoducho neexistuje jediný režim, ktorý by sa dal použiť na liečbu akejkoľvek formy DIC. Avšak na základe štádia vývoja patologického procesu vyvinuli lekári určité prístupy k terapii.
Najprv musíte zistiť príčinu DIC.
V závislosti od toho možno implementovať nasledujúce prístupy:
- Predpisovanie antibiotík, ak sa syndróm DIC vyvíja na pozadí hnisavých stavov.
- Doplnenie krvi v prípade masívnej straty krvi.
- Stabilizácia práce srdca a krvných ciev, krvný tlak počas vývoja šokového stavu.
- Poskytovanie adekvátnej pôrodníckej starostlivosti.
- Vedenie úľavy od bolesti pri vývoji šoku na pozadí traumy alebo iného poškodenia.
Na odstránenie príznakov a prejavov syndrómu DIC je potrebné vykonať nasledujúcu terapiu:
- Antikoagulačná liečba. Na tento účel sa najčastejšie používa heparín, ktorý umožňuje normalizovať procesy zrážania krvi, zabraňuje tvorbe krvných zrazenín a urýchľuje proces ich rozpúšťania. Vďaka tomu sa normalizuje práca orgánov a tkanív.
- Vymenovanie fibrinolytík a antifibrinolytík, ktoré závisí od štádia diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Aby sa vyrovnal nedostatok faktorov zrážania krvi, pacientovi je predpísaná infúzna terapia. Na tento účel sa používa zmrazená plazma. Môže sa podávať s heparínom, s liekom Gordox alebo Contrikal, ktoré interferujú s hyperkoagulabilitou.
- Zlepšenie prietoku krvi, predpisovanie liekov na normalizáciu mikrocirkulácie krvi v cievach. Na dosiahnutie týchto cieľov sa používajú Aspirin, Trental, Curantil a reologické roztoky, napríklad Voluven a Reopolyglyukin.
- Mimotelová detoxikácia. V tomto prípade sa pacient podrobuje hemodialýze, plazmaferéze, cytafereze.
Rozhodnutie o výbere terapeutického režimu musí byť niekedy urobené veľmi rýchlo, pretože na záchranu života človeka existujú iba sekundy. Je nevyhnutné brať do úvahy štádium vývoja DIC syndrómu, pretože niektoré lieky sú indikované naraz a v inom okamihu môžu byť kategoricky kontraindikované. Zároveň by sa mal monitorovať stav systému zrážania krvi, jeho elektrolytová a acidobázická rovnováha.
Tiež je nemožné umožniť človeku znášať bolesť, je potrebné vykonať protišokové opatrenia. V prvej fáze vývoja patologického stavu sa pacientovi podáva injekcia heparínu.
Všetci pacienti, u ktorých je riziko vzniku trombohemoragického syndrómu alebo im už bol diagnostikovaný, sú dodávaní na jednotku intenzívnej starostlivosti. Ak tento syndróm dosiahol stupeň 3, potom je pravdepodobnosť smrti 70%. Chronický priebeh trombohemoragického syndrómu sa vždy končí smrťou pacienta.
Aby sa zabránilo rozvoju syndrómu DIC, je potrebné diagnostikovať ho včas a zvoliť vhodnú terapiu pre danú situáciu. Čím skôr sa normalizuje hemostáza, tým rýchlejšie sa človek zotaví.
Video: prednáška A. I. Vorobyov na DIC:
Autor článku: Shutov Maxim Evgenievich | Hematológ
Vzdelanie: V roku 2013 absolvoval Kurskskú štátnu lekársku univerzitu a získal diplom „Všeobecné lekárstvo“. Po 2 rokoch absolvoval pobyt v odbore "Onkológia". V roku 2016 absolvoval postgraduálne štúdium v Národnom lekárskom a chirurgickom centre pomenovanom po N. I. Pirogovovi.
