Tuberkulóza Kostí A Kĺbov - Príčiny, Príznaky, Diagnostika A Liečba Tuberkulózy Kostí

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-16 21:48

Príčiny, príznaky, diagnostika a liečba tuberkulózy kostí a kĺbov

Obsah:

• Čo je kostná tuberkulóza?
• Príznaky tuberkulózy kostí
• Príčiny kostnej tuberkulózy
• Fázy tuberkulózneho procesu
• Diagnóza tuberkulózy kostí
• Liečba tuberkulózy kostí

Čo je kostná tuberkulóza?

Tuberkulóza kostí a kĺbov je ochorenie pohybového aparátu, ktoré sa vyznačuje postupnou deštrukciou kostí a vedie k anatomickým a funkčným poruchám postihnutých častí kostry.

Toto ochorenie má infekčnú povahu a je spôsobené tuberkulóznymi baktériami - Kochovými tyčinkami, ktoré infikujú hubovitú látku kostí. S progresiou ochorenia sa v kĺboch tvoria abscesy a fistuly a konečným výsledkom môže byť ich úplné zničenie.

Kostná tuberkulóza predstavuje 3,4% z celkového počtu všetkých ochorení na tuberkulózu. Je to však najbežnejšie mimopľúcne miesto tejto infekcie, ktoré predstavuje 20% mimopľúcnych prípadov.

Najbežnejšia je tuberkulóza chrbtice (40%), po ktorej nasleduje porážka bedrových a kolenných kĺbov (20%). Tuberkulóza iných kĺbov je diagnostikovaná oveľa menej často.

Pred zavedením očkovania BCG, antibiotickej liečby a chemoterapie dosiahol podiel viacerých lézií kostí 30%. Dnes je to 10 - 12%.

V súčasnosti je úmrtnosť na osteoartikulárnu tuberkulózu prakticky nulová. Ale kvôli príliš neskorej diagnóze, závažnosti samotného ochorenia a nedostatku včasnej liečby sa viac ako 50% pacientov stane postihnutých s dlhodobým postihnutím.

Existuje niekoľko klinických foriem tohto ochorenia:

• tuberkulózna osteitída (osteomyelitída);
• tuberkulózna artritída (osteoartritída, synovitída);
• tuberkulózna tendovaginitída.

V závislosti od lokalizácie sa rozlišujú nasledujúce typy osteoartikulárnej tuberkulózy:

• Tuberkulózna spondylitída (chrbtica);
• Tuberkulózne pohony (kolenné kĺby);
• Tuberkulózna koxitída (bedrové kĺby);
• Tuberkulózna artróza (ramenné kĺby);
• Tuberkulózny jeleň (lakte);
• Tuberkulóza členkových kĺbov a kostí nôh;
• Tuberkulóza kĺbov zápästia;
• Tuberkulóza tubulárnych kostí.

Spondylitída spôsobuje zakrivenie chrbta, rast hrbov a ochrnutie končatín (v závažných prípadoch). Dôsledky koxitídy sú deformácia a patologická dislokácia bedrového kĺbu; tuberkulóza členku - nehybnosť kĺbu v dôsledku fúzie jeho povrchov. Tuberkulóza zápästia je neobvyklá, vyznačuje sa porážkou oboch rúk a kombináciou s prenasledovaním alebo deeritom. Tuberkulóza tubulárnych kostí (postihujúca falangy rúk a metakarpálnych kostí) je veľmi zriedkavý typ, ktorý sa pozoruje hlavne u detí do troch rokov.

V detstve je spondylitída zvyčajne diagnostikovaná na 2-4 roky, koxitída, prenasledovanie - na 4-7 rokov, tuberkulóza horných končatín - na 15-18 rokov.

Príznaky tuberkulózy kostí

V prvej fáze ochorenia sú príznaky veľmi rozmazané a mierne. Mnoho ľudí nevenuje pozornosť pocitu ťažkosti v chrbtici, menším bolestiam chrbta alebo kĺbov, ktoré sa počas pokoja zastavia. Deti majú zvýšenú podráždenosť, letargiu, únavu, zlú chuť do jedla, poruchy spánku, mierne zvýšenie teploty a autonómne poruchy. Táto fáza môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov.

V druhej fáze sa objavujú silné bolesti chrbtice a kĺbov, podobné bolestivému syndrómu pri interkostálnej neuralgii alebo radikulitíde. Chrbtové svaly strácajú pružnosť a stuhnú. Obmedzená pohyblivosť kĺbov vedie k strnulosti pohybu.

Možné sú príznaky intoxikácie, ktorých závažnosť je určená aktivitou a prevalenciou tuberkulózneho procesu. Zvyčajne je intoxikácia výraznejšia u detí a často absentuje u dospelých.

Vonkajšími prejavmi choroby sú zmeny chôdze, krívania, zdvihnutých ramien, chodidla. V oblasti postihnutého kĺbu alebo stavca sa pozoruje opuch, svalové kŕče a atrofia mäkkých tkanív. Miestna teplota stúpa, paralelne so svalovou atrofiou, je zaznamenané zhrubnutie kožného záhybu nad postihnutou oblasťou.

S rozvojom abscesu sa koža zapáli, potom sa vytvorí fistula, cez ktorú sa uvoľní tekutý sivý hnis, rozptýlený vo forme omrviniek. V tomto štádiu je pravdepodobnosť sekundárnej infekcie veľmi vysoká.

Vo fáze útlmu zápalový proces postupne vyprcháva, celkový stav pacienta sa zlepšuje. Pozorujú sa zvyškové deformácie. Pri včasnej diagnostike a liečbe je možné obnoviť normálne fungovanie kostných častí postihnutých tuberkulózou.

Príčiny kostnej tuberkulózy

Kostná tuberkulóza je infekčné ochorenie spôsobené Kochovým tuberkulóznym bacilom. Infekcia sa môže vyskytnúť kvapkami vo vzduchu, jedlom alebo špinavými rukami. Infekcia sa šíri krvnými cievami a lymfatickými cestami po celom tele a zasahuje všetky tkanivá a orgány vrátane kostného tkaniva. V niektorých prípadoch je možná sekundárna infekcia, keď sa patogény dostanú do kostí a kĺbov z už postihnutých pľúc.

Dostať infekciu do tela však nemusí vždy viesť k rozvoju choroby. So silnou imunitou je začínajúci patologický proces zastavený a sebadeštrukčný. Vývoj tuberkulózy môže začať na pozadí oslabenia imunitného systému v spojení s vplyvom ďalších negatívnych faktorov.

Môžu to byť konkrétne dôvody:

• Nadmerné zaťaženie muskuloskeletálneho systému;
• Hypotermia;
• Nedostatočná a nevyvážená výživa;
• Poranenia pohybového aparátu;
• Relapsy iných infekčných chorôb;
• Nepriaznivé životné podmienky;
• Dlhodobý kontakt s pacientmi s tuberkulózou;
• Zložité pracovné podmienky.

Fázy tuberkulózneho procesu

I - primárna osteitída (ohnisková);

II - Progresívna osteitída, v tejto fáze existujú tri stupne:

1. Nekomplikovaná osteitída (synovitída);
2. Komplikovaná osteitída (artritída, spondylitída);
3. Celková deštrukcia segmentov kostí alebo kĺbov;

III - metatuberkulózna artróza.

V prvej fáze sa v spongióznej kosti tvoria tuberkulózne granulómy. Väčšina z nich prechádza reverzným vývojom, zostáva ich iba niekoľko, ktorých počet postupne pribúda a navzájom sa spájajú. Primárne zameranie sa vyvíja pomaly a môže byť dlho bez príznakov.

V druhej fáze začína šírenie tuberkulózneho procesu do kĺbov. Primárne sú postihnuté synoviálne membrány. V kĺbovej dutine sa hromadí hnis, tkanivá kĺbovej chrupavky odumierajú a kĺbové povrchy sa stávajú holými. V druhej fáze druhej fázy vedie nekróza kĺbového puzdra k tvorbe fistúl a vzniku abscesu. Vyskytuje sa deformácia a stuhnutosť kĺbov, zmena dĺžky končatín. V tretej fáze druhej fázy je kĺb zničený.

V tretej fáze dochádza k ústupu zápalového procesu, kĺb stráca svoje funkcie.

Diagnóza tuberkulózy kostí

Diagnostika kostnej tuberkulózy zahŕňa klinické, rádiologické a laboratórne štúdie. Diagnóza je spočiatku klinická. Pomocou rádiografie sa diagnóza potvrdí a špecifikuje, vykoná sa dynamické sledovanie priebehu ochorenia.

Laboratórne metódy spočívajú v bakteriologickom, histologickom a cytologickom vyšetrení materiálu odobratého punkciou alebo biopsiou. Analyzuje sa vzorec leukocytov, ROE a ďalšie ukazovatele všeobecného krvného testu.

Klinický obraz

Anamnéza spočíva v zistení nasledujúcich bodov:

• kontakt s pacientmi s tuberkulózou;
• pozitívne testy Mantoux;
• predchádzajúce infekčné choroby;
• čas výskytu všeobecných príznakov;
• zmeny motorickej funkcie postihnutého orgánu;
• prítomnosť príznakov intoxikácie.

Pri vizuálnom vyšetrení sa hodnotí poloha postihnutého úseku kostry, jeho kontúry, objem (zhrubnutie kĺbu a kožného záhybu), hustota kĺbového puzdra, farba kože, lokálna teplota, opuch tkaniva, svalový tonus, identifikujú sa body bolesti.

Chorá končatina sa porovnáva so zdravou, aby sa určila zmena jej dĺžky a stupňa svalovej atrofie. Kontroluje sa objem pasívnych a aktívnych pohybov v kĺbe.

Pri ohýbaní dopredu sa zistí obmedzená pohyblivosť chrbtice, kým sa ruky nedotknú podlahy, a keď sa telo pomaly nakláňa dozadu. Mobilita tŕňových výbežkov postihnutých stavcov je v porovnaní so zdravými stavcami výrazne znížená. Pri tuberkulóze chrbtice môžu byť tiež narušené reflexy kolena.

Röntgenový obraz

Typickým a najskorším znakom artikulárnej tuberkulózy na röntgenových snímkach je osteoporóza kostí, ktorá je dôsledkom intenzívnej resorpcie vápna a samotných kostných sept. Pozoruje sa nielen v ohnisku lézie, ale v celej kosti.

Röntgenové údaje odrážajú každú fázu ochorenia, ale zaostávajú za ich klinickými prejavmi, najmä u dospelých, u ktorých hustota kostí a silné kostné trabekuly (platničky a septa) dlho odolávajú deštrukcii.

Röntgenové snímky jasne ukazujú také zmeny kostí, ako je zúženie kĺbových medzier, nerovný povrch chrupavky, rozmazané obrysy poškodených kostí, tvorba dutín, stratifikácia intermuskulárnych priestorov spôsobená edémom. V blízkosti lézie sa premieta tuberkulózny absces vo forme tieňa.

V aktívnej fáze ochorenia so systematickým pozorovaním sa sleduje dynamika procesu: zameranie lézie sa postupne zvyšuje, medzistavcové a medzikĺbové medzery sa zužujú a úplne zmiznú, trabekulárna sieť sa zrúti, v kostiach sa tvoria dutiny s malými inklúziami alebo kazeóznymi (mäkkými bielkovinami) obsahmi, patologický proces začína zachytávať susedné kosti …

Jednotná kalcifikácia abscesu má pozitívnejšiu prognózu ako pestrý vzor s rozptýlenými soľami na obrázku. Druhá z nich naznačuje aktivitu procesu a vysokú pravdepodobnosť relapsov.

Vo fáze rozkladu je sieť obnovených kostných trámcov a obrysov kosti jasnejšia a výraznejšia, osteoporóza a atrofia sa zmenšujú.

Pri tuberkulóze chrbtice (1. miesto v prevalencii) sa ohnisko vytvára v strede jedného stavca a potom sa rozšíri na niekoľko stavcov, čo sprevádza ich patologické zlomeniny. Postupom procesu sa zvyšuje intoxikácia, objavuje sa syndróm silnej bolesti a stuhnutosť svalov.

Komplikáciami tuberkulózy miechy sú neurologické poruchy (paréza, ochrnutie, porušenie panvových orgánov), ktoré sú spôsobené deformáciou miechového kanála a stláčaním (stláčaním) miechy v dôsledku epidurálneho abscesu. Ďalšou komplikáciou je tvorba fistúl, ktorá je často sprevádzaná pridaním sekundárnej hnisavej infekcie, napríklad infekcie stafylokokom, a vážne zhoršuje priebeh ochorenia.

Pri včasnej liečbe je možné úplne obnoviť funkcie chrbtice alebo s menšími čiastočnými poruchami. V rozšírenom procese po jeho stabilizácii a zoslabení zostávajú deformity tiel stavcov a samotnej chrbtice s rôznym stupňom narušenia jej podpornej funkcie.

Tuberkulóza bedrového kĺbu (2. najbežnejšia) začína léziou v acetabule, hlave a krku stehennej kosti. S progresiou procesu sa vyvíja tuberkulózna artritída, zaznamenáva sa hypotónia gluteálnych svalov, obmedzenie pohybov a porušenie trofizmu (výživy) tkanív.

Absces je zvyčajne lokalizovaný na vonkajšom povrchu stehna a vo addukčných svaloch. Po liečbe sa v niektorých prípadoch pozoruje porušenie anatomických vzťahov v kĺbe, nehybnosť (ankylóza) kĺbu a skrátenie nohy.

Tuberkulóza kolenného kĺbu (3. najbežnejšia) sa vyvíja pomaly, v mieste lézie sa postupne objavuje opuch, obmedzenie flexie a úbytok svalov. Lokálne príznaky prevažujú nad všeobecnými. Výskyt abscesov a fistúl je vysoký.

Laboratórne výskumné metódy

Používajú sa rovnaké metódy ako pri iných druhoch tuberkulózy. Ak je diagnóza spochybnená, negatívny tuberkulínový test vyvráti tuberkulózny pôvod choroby.

Pri bakterioskopickom vyšetrení sa Mycobacterium tuberculosis vyskytuje zriedka. Veľký význam pre diagnostiku má cytologické vyšetrenie punkcie kostnej drene, lymfatických uzlín, kostného tkaniva, nádorov mäkkých tkanív, výpotkov (nadmerné hromadenie synoviálnej tekutiny) v kĺboch, ale iba difúznym procesom. Pri obmedzenej lézii sa miestne patologické zameranie nemusí dostať do obsahu punkcie.

Otvorená biopsia sa používa iba v pochybných prípadoch tuberkulózy kostí. Na stanovenie stupňa a rozsahu kompresie miechy sa používa magnetická rezonancia, myelografia a počítačová tomografia s použitím kontrastnej látky.

Pri progresívnej osteitíde sú v krvnom teste zaznamenané komplikácie vo forme abscesov a fistúl, neutrofilná leukocytóza a zvýšenie ESR.

Diferenciálna diagnostika osteoartikulárnej tuberkulózy sa vykonáva s tromi skupinami chorôb:

• nešpecifické lézie (reumatoidné, infekčné, traumatické);
• dystrofické lézie kostí a kĺbov (artróza rôznej etiológie);
• nádory (hemangióm, chondroblastóm, osteoblastoklastóm, eozinofilný granulóm, sarkóm atď.).

Na túto tému: Najúčinnejšie recepty na tuberkulózu

Liečba tuberkulózy kostí

Liečba choroby je dlhodobá, komplexná a trvá od 1,5 do 3 rokov. Pri určovaní terapeutickej taktiky sa berie do úvahy fáza ochorenia, reakcia tela na infekciu, stav vnútorných orgánov atď. Komplexná terapia spočíva vo všeobecných posilňovacích opatreniach zameraných na zvýšenie odolnosti tela a konkrétnych prostriedkoch zameraných na zničenie infekčného agens.

Pre účinné ošetrenie sú veľmi dôležité pohodlné životné podmienky vrátane správnej výživy, častého a dlhodobého pobytu na čerstvom vzduchu a psychologického pokoja. Zobrazená liečba sanatória s dobre naolejovaným režimom dňa a výživou.

Lokálne ortopedické ošetrenie

Lokálna ortopedická liečba spočíva v vyložení a znehybnení postihnutých orgánov. Pri tuberkulóze chrbtice a bedrového kĺbu je pacient umiestnený na sadrové lôžko. Pri spondylitíde posteľ opakuje tvar chrbta, zachytáva hlavu a dosahuje acetabulum bedrových kĺbov, pri koxitíde môže sadrový odliatok zakryť iba postihnutú končatinu. Pacient zostáva v postieľke počas celej aktívnej fázy ochorenia. V takom prípade je potrebné neustále sledovať správnu polohu panvy a nôh. Keď šoférujete a členok je poškodený, použijú sa sadrové dlahy.

V rozpadajúcej sa fáze procesu za prítomnosti deformácií sú zobrazené porušenia pomeru povrchov kĺbov alebo tiel stavcov, nosenia korzetu, odnímateľných ortopedických pomôcok.

Antibakteriálna terapia

Antibiotická terapia je najúčinnejšia v počiatočnej fáze ochorenia, inhibuje množenie patogénnych mikroorganizmov, potláča rozvoj zápalu, zabraňuje rozvoju komplikácií a podporuje zrýchlený útlm tuberkulózneho procesu. Z antibakteriálnych látok sa používajú streptomycín, kanamycín, viomycín, rifampicín, cykloserín.

Anti-TB chemoterapeutické lieky sú rozdelené do 3 skupín:

1. hydrazid kyseliny izonikotínovej, jeho deriváty a analógy (tubazid, ftivazid, megiazid atď.;
2. deriváty kyseliny para-aminosalicylovej: para-aminosalicylát sodný (PASK), ako aj etionamid, propionamid, terizidon, pyrazinamid;
3. tioacetazón, solutizón, etoxid (zriedka sa používajú).

Streptomycín sa podáva intramuskulárnou injekciou v kombinácii s perorálnym podávaním PASK a Ftivazidu. Liečba sa vždy vykonáva komplexne s dvoma, vo zvláštnych prípadoch - tromi liekmi súčasne, s maximálnym dávkovaním. Priemerná doba liečby je 12-18 mesiacov.

Pri použití týchto liekov sa v 95% prípadov úspešne zastaví priebeh tuberkulózneho procesu a dôjde k úplnému vyliečeniu. Lieky skupiny 2 sa používajú, keď lieky skupiny 1 neprinášajú terapeutický účinok.

Na zlepšenie celkového stavu znížte lokálny zápal, resorbujte jazvy v kĺbovom puzdre, ako aj v prípade nesprávnej znášanlivosti antibiotík možno predpísať hormonálne lieky. Ich výber je určený stavom kôry nadobličiek. Kortizón sa používa na intraartikulárne injekcie - hydrokortizón. Hormonálna liečba vyžaduje neustále klinické sledovanie a krvné a močové testy.

Chirurgické metódy

Používajú sa v prípade nedostatočnej účinnosti konzervatívnej liečby a akútneho progresívneho priebehu ochorenia. Umožňujú skrátiť trvanie liečby, konečne eliminovať patologický proces v tkanivách a tiež obnoviť potrebné motorické funkcie.

Chirurgickú liečbu je možné použiť vo všetkých štádiách a fázach ochorenia bez ohľadu na hĺbku a rozsah patologického procesu, vrátane komplikácií vo forme kontraktúr, fistúl a abscesov. Kontraindikáciou pre neho je prítomnosť závažných sprievodných somatických ochorení.

Chirurgické zákroky sú rozdelené do troch skupín:

• Radikálne (odstránenie zaostrenia);
• Obnovovacie (opravné);
• Rekonštruktívne.

Typ chirurgického zákroku sa vyberá s prihliadnutím na miesto a stupeň poškodenia. Jednou z jeho výhod je schopnosť vyšetrovať odstránené tkanivá, čo pomáha objasniť diagnózu a vyvinúť efektívnejší a racionálnejší terapeutický program.

Pri radikálnych operáciách (resekcia, nekrektómia) sa postihnuté tkanivá kostí a kĺbov postihnuté chorobou úplne odstránia (ložiská deštrukcie kostí). To pomáha predchádzať šíreniu infekcie a tvorbe nových lézií.

Pri regeneračných operáciách (aloplastika) sa eliminujú následky tuberkulózneho procesu - anatomická štruktúra zničených alebo resekovaných kostí a kĺbov sa obnoví pomocou umelých materiálov. Napríklad v prípade deformácie v dôsledku koxitídy sa vykoná korekčná osteotómia, pri ktorej sa končatina uvedie do funkčne pohodlnej polohy pílením kosti distálnej časti nohy.

Rekonštrukčné chirurgické zákroky (endoprotetika) sa používajú na veľké poškodenie kostí a kĺbov a zahŕňajú nahradenie časti kosti alebo celého kĺbu umelou protézou.

Po stabilizácii a zoslabení procesu je možný plynulý prechod pacienta na normálny životný štýl s povinným dodržiavaním denného režimu a odpočinku a absenciou nadmernej fyzickej námahy.

Na túto tému: Prevencia tuberkulózy u detí a dospelých

Fyzioterapia

Lekárska gymnastika je povinnou a dôležitou súčasťou komplexnej terapie. V aktívnej fáze ide o všeobecný hygienický postup, ktorého účelom je zabrániť svalovej atrofii, zabrániť sekundárnym deformáciám a zlepšiť celkovú pohodu. Postihnutá časť tela zafixovaná v sadrovom odliatku zostáva nehybná.

V štádiu zníženia aktivity procesu sa vykonávajú cvičenia zahŕňajúce pohyb postihnutého orgánu, masáž dolných končatín, gluteálne svaly a paravertebrálne svaly chrbta. Masáž sa nevzťahuje na postihnuté kĺby. Aktívne pohyby v postihnutom kĺbe sú možné pri osteitíde, artritíde s povrchovou deštrukciou, ale pri absencii kazeózno-nekrotických ložísk a abscesov.

Keď proces ustúpi a stabilizuje sa, pacient postupne prechádza od cvikov v brušnej polohe k cvikom vykonávaným v stoji zameraných na rozvoj správneho držania tela a nácvik správnej chôdze. Okrem fyzioterapeutických cvičení je možné použiť soľno-ihličnaté kúpele na rýchlejšie obnovenie rozsahu pohybu a fyzickej aktivity.

Autor článku: Makarova Evgenia Vladimirovna, pneumológ