Eradikácia Helicobacter Pylori - Prvá, Druhá A Tretia Línia Liekov, Protokol

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy zmenené: 2024-01-07 17:51

Eradikácia Helicobacter pylori: aký liek zvoliť?

Pred polstoročím existovalo niekoľko teórií ponúkajúcich vlastnú verziu príčin žalúdočných vredov a črevných vredov. Prelomovým rokom bol rok 1979, keď sa na základe vedeckých výskumov dokázalo, že primárnym zdrojom tohto problému je baktéria Helicobacter pylori, ktorá bežne šťastne existuje v gastrointestinálnom trakte viac ako polovice všetkých predstaviteľov ľudstva. Akékoľvek zníženie imunitnej obrany je dobrým dôvodom na reprodukciu kolónií Helicobacter pylori. Na liečenie heliobakteriózy sa vytvorili schémy na eradikáciu patogénnych baktérií z ľudského tela.

Obsah:

• Schéma eradikačnej terapie Helicobacter pylori
• Prvá línia eradikácie Helicobacter pylori
• Druhá línia eradikácie Helicobacter pylori
• Tretia línia eradikácie Helicobacter pylori
• Výber liekov, ak je potrebné vykonať opakovaný priebeh eradikačnej terapie
• Protokol liečby helicobacter pylori u dospelých

Schéma eradikačnej terapie Helicobacter pylori

Keď lekár v každom konkrétnom prípade zvolí režim eradikačnej terapie, musia sa vziať do úvahy nasledujúce faktory:

• Terapeutický režim;
• Predpokladané trvanie liečby;
• Klinický obraz tohto prípadu heliobakteriózy;
• Náklady na lieky zahrnuté v liečebnom režime.

Ruská gastroenterologická asociácia a Ruská skupina pre štúdium Helicobacter pylori odporúčajú brať ako základ kombinovaný trojzložkový terapeutický režim, ktorý spĺňa nasledujúce zásady:

• Schopnosť likvidovať baktérie najmenej v 80% prípadov;
• Absencia vedľajších účinkov nútiacich ošetrujúceho lekára k zrušeniu liečebného režimu alebo provokujúcich pacienta k ukončeniu užívania liekov (povolených je až 5% takýchto prípadov);
• účinnosť aj pri krátkom kurze nie dlhšom ako 1-2 týždne.

Metodika predpisovania eradikačnej terapie je založená na odporúčaniach vypracovaných svetovou komunitou gastroenterológov v Maastrichte v roku 1996 a aktualizovaných v roku 2000.

Odporúčania druhej maastrichtskej dohody pre liečbu anti-Helicobacter pylori:

• V nekomplikovaných prípadoch peptického vredového ochorenia po ukončení liečby nie je potrebné používať antisekrečné lieky.
• Indikácie na eradikačnú terapiu okrem peptického vredu: MALTOVÝ lymfóm, atrofická gastritída, úzke rodinné vzťahy s pacientom s rakovinou žalúdka, stav po resekcii na rakovinu žalúdka, túžba pacienta.

• Liečba infekcie Helicobacter pylori by mala zahŕňať možnosť zlyhania prvej línie eradikačnej liečby a potrebu použiť druhú líniu, ak baktérie v tele pretrvávajú. Navrhuje sa zahrnúť do režimu prvej línie eradikácie (trojitá liečba) 2 antibiotiká: klaritromycín + amoxicilín (alebo metronidazol) a inhibítor protónovej pumpy (alebo ranitidín). Trvá nie viac ako 7 dní. V prípade zlyhania sa odporúča použiť režim druhej línie (kvadroterapia), ktorý zahŕňa 2 antibiotiká: tetracyklín + metronidazol, prípravky bizmutu a inhibítor protónovej pumpy. Trvanie užívania kvadroterapie je 7 dní.
• V súčasnosti sa konkrétne antibakteriálne lieky, probiotiká a vakcíny zamerané výhradne proti Helicobacter pylori v praxi nepoužívajú, sú stále vo vývoji.

Vývojári Maastrichtských odporúčaní vylúčili z liečebného režimu obvyklú kombináciu pre Rusko: amoxicilín + metronidazol + blokátor protónovej pumpy kvôli zvýšenej rezistencii Helicobacter pylori na deriváty nitroimidazolu. Štúdie ruských vedcov potvrdili nízku účinnosť tejto kombinácie (iba 30%). Ruskí gastroenterológovia v rámci eradikačnej terapie prvej línie často používajú dostupnú a účinnú trojitú terapiu, ktorá zahŕňa prípravky bizmut + amoxicilín + furazolidón. Zlepšovanie liečby anti-Helicobacter pylori pokračuje. V roku 2005 boli v Holandsku vyvinuté moderné schémy eradikačnej liečby prvej, druhej a tretej línie.

Prvá línia eradikácie Helicobacter pylori

Trojzložkový režim prvej línie dostal svoje meno podľa skutočnosti, že sa skladá z troch liekov:

• antibiotikum klaritromycín,
• antibiotikum amoxicilín,
• inhibítor protónovej pumpy na báze omeprazolu, ktorý reguluje aktivitu kyslého prostredia žalúdočnej šťavy.

Inhibítory protónovej pumpy vám umožňujú zbaviť sa mnohých negatívnych prejavov vredov a gastritídy spôsobených zvýšenou kyslosťou žalúdočného prostredia, ako aj vyhnúť sa príliš prísnym obmedzeniam stravovania pacienta s peptickým vredom. Obmedzenia napriek tomu stále zostávajú, aj keď nie tak prísne.

Je povolené nahradiť amoxicilín antibiotikom Nifuratel alebo Metronidazol. Podľa indikácií môže gastroenterológ v schéme 4 predpísať liek na báze derivátov bizmutu. Spravidla sú takéto lieky zahrnuté do schémy eradikácie druhej línie, ale ich vlastnosti majú pozitívny vplyv na priebeh procesu potlačenia zápalového procesu. Na povrchu žalúdka sa vytvorí ochranný povlak, ktorý zmierni príznaky zápalu a bolesti.

Ľahká schéma pre starších pacientov:

• Antibiotikum amoxicilín;
• Inhibítor protónovej pumpy;
• Príprava bizmutu.

Na zvýšenie účinnosti štandardnej terapie prvej línie sa navrhuje zdvojnásobiť dobu jej používania - zo 7 na 14 dní. Očakávaná účinnosť je až 95%. Ak je liečba neúčinná, lekár odporučí prejsť na druhú líniu eradikačnej terapie.

Druhá línia eradikácie Helicobacter pylori

Štyri zložky schémy eradikácie druhého radu sú:

• 2 antibiotiká: tetracyklín + metronidazol alebo amoxicilín + liečivo zo skupiny nitrofuránov;
• Inhibítor protónovej pumpy;
• Príprava bizmutu.

Prípravky na báze bizmutu sú vynikajúce cytoprotektory, ktoré obnovujú štruktúru buniek žalúdočnej a črevnej sliznice a ich odolnosť voči agresívnym účinkom kyselín a odpadových látok z Helicobacter pylori. Okrem toho majú baktericídny účinok a na minimum znižujú riziko recidívy heliobakteriózy. Pri plánovaní režimu eradikácie druhej línie sa neodporúča používať predtým používané antibiotiká. Účinná, cenovo dostupná a lacná schéma kvadroterapie s bizmutom tiež nemá svoje nevýhody:

• Veľké množstvo odobratých piluliek (18 kusov denne);
• Časté vedľajšie účinky;
• 4-násobný dávkovací režim.

Na zvýšenie účinnosti liečby bizmutovými prípravkami sú počas liečby z potravy vylúčené ovocie, džúsy, mlieko. Trvanie liečby druhej línie je 10 - 14 dní.

Tretia línia eradikácie Helicobacter pylori

Prechod na tretiu líniu eradikačnej terapie je veľmi zriedkavý, ale takáto možnosť stále existuje. Pred začatím implementácie tretej schémy sa pacient testuje na citlivosť kmeňa Helicobacter pylori na antibiotiká.

3. riadok lieky:

• Dve antibiotiká, ktoré sa doteraz nepoužívali a ktoré preukázali najvyšší stupeň účinnosti v laboratórnej diagnostike;
• Prípravky na bizmut;
• Inhibítory protónovej pumpy.

Lieky na báze bizmutu (dicitrát bismutitý tridraselný) majú komplexný účinok:

• Zmierňuje prejavy dyspepsie (nadúvanie, pálenie záhy, gastralgia); pôsobí proti Helicobacter pylori ako účinný baktericídny prostriedok;
• Stimulujú regeneráciu poškodenia hlbších vrstiev stien žalúdka.

Terapia tretej línie podľa maastrichtských odporúčaní tretej rady zahŕňa lieky zo skupiny rifamycínov (Rifabutín) a chinolónov (Levofloxacín). Táto kombinácia bola účinná v 91% prípadov. Rezistencia Helicobacter pylori na rifabutín je veľmi nízka, preto jej zahrnutie do liečebného protokolu spolu s amoxicilínom a inhibítorom protónovej pumpy umožňuje zvýšiť účinnosť liečby a dokonca ignorovať bakteriálnu rezistenciu na metronidazol a klaritromycín.

Výber liekov, ak je potrebné vykonať opakovaný priebeh eradikačnej terapie

A prvý, druhý a dokonca tretí liečebný režim pre Helicobacter pylori môžu byť neúčinné, keď je percento eradikácie 80% alebo menej prípadov cieľového dosiahnutia liečebného cieľa. Účinnosť liečby je znížená z dôvodu rezistencie baktérií na antibiotiká, takže vedci zaoberajúci sa problémom neprestávajú hľadať najlepšie režimy.

Rezistencia Helicobacter pylori na amoxicilín (menej ako 1%), na tetracyklín (takmer 0) nespôsobuje obavy.

Počet kmeňov baktérií rezistentných na iné antibakteriálne lieky:

• Klaritromycín - v Európe od 9,9 do 18%, v Moskve - 19,3% u dospelých, 28,5% - u detí;
• K metronidazolu - v Európe od 20 do 40%, v Moskve - 54,8% u dospelých, 23,8% - u detí

Je to spôsobené častým predpisovaním makrolidových antibiotík v pediatrickej a terapeutickej praxi. Inhibítory protónovej pumpy, ktoré vytvárajú priaznivé prostredie pre použitie antibiotík v gastrointestinálnom trakte, nemajú pre úspešnosť liečby eradikácie žiadny malý význam. Pri nízkej kvalite liekov v tejto skupine klesá aj účinnosť antibakteriálnych látok.

V súčasnosti prebiehajú výskumy týkajúce sa pridania probiotika k štandardnej liečbe na zníženie frekvencie stolice a plynatosti.

Objavila sa nová schéma bakteriálnej eradikácie - sekvenčná terapia, ktorá trvá 10 dní. Používa sa, keď zlyhá schéma prvého riadku.

Za prvých 5 dní užite:

• Inhibítor protónovej pumpy - 2 krát denne;
• Amoxicilín - 2 000 mg / deň.

V nasledujúcich 5 dňoch:

• Inhibítor protónovej pumpy - 2 krát denne;
• Klaritromycín - 1 000 mg / deň;
• Tinidazol - 1 000 mg / deň.

Podľa štúdie sa dokonca u pacientov infikovaných Helicobacter pylori s vysokou rezistenciou na klaritromycín zvýšila eradikácia z 29% na 89%. U ostatných pacientov s neúspešnou eradikáciou prvej línie sa indikátor zvýšil zo 78% na 91%.

Protokol liečby helicobacter pylori u dospelých

Hlavné protokoly o eradikácii Helicobacter pylori u dospelých odporúčané Torontským a maastrichtským konsenzom z roku 2016:

Č.	Názov protokolu	Komponenty protokolu	Trvanie	Indikácie
	Trojitá terapia	PPI - dvojnásobná dávka 0,04 g 2 r / deň; Klaritromycín - 0,5 g 2 r / deň; Amoxicilín - 1 g 2 r / deň (alebo metronidazol 0,5 g)	štrnásť	1 riadok eradikácie
	Štandardná kvadroterapia bizmutom	PPI - štandardná dávka 2 r / deň; príprava bizmutu 0,12 g 4 r / deň; Tetracyklín - 0,5 g 4 r / deň; Metronidazol - 0,5 g 3 r / deň	10-14	2. línia eradikácie v regiónoch s nízkou rezistenciou na Hp voči klaritromycínu
	Optimalizácia kvadroterapie bizmutom	PPI v dvojitej dávke 2 r / deň; príprava bizmutu - 0,12 g 4 r / deň; Tetracyklín - 0,5 g 4 r / deň; Metronidazol - 0,5 g 4 r / deň	štrnásť	Rovnaký
	Sprievodná kvadroterapia bez bizmutu	PPI - štandardná dávka 2 r / deň; Amoxicilín - 1 g 2 r / deň; Klaritromycín - 0,5 g 2 r / deň; Metronidazol - 0,5 g 2 r / deň	desať	1 riadok eradikácie alebo 2–3 riadky, ak sú predchádzajúce riadky neúčinné
päť	Optimalizovaná sprievodná terapia	Esomezaprozol 0,04 g 2 r / deň Amoxicilín - 1 g 2 r / deň; Klaritromycín - 0,5 g 2 r / deň; Metronidazol - 0,5 g 2 r / deň	štrnásť	Rovnaký
	Optimalizovaná sekvenčná terapia levofloxacínom	Fáza 1 - 5 dní: Ezomeprazol - 0,04 g 2 r / deň; Amoxicilín - 1 g 2 r / deň Fáza 2 - 5 dní: Ezomeprazol - 0,04 g 2 r / deň; Levofloxacín - 0,5 g 2 r / deň; Tinidazol - 0,5 g 2 r / deň	5 + 5	2 alebo 3 riadky eradikácie
	Hybridná terapia	Fáza 1 - 7 dní: PPI v dvojitej dávke 2 r / deň; Amoxicilín - 1 g 2 r / deň; Fáza 2 - 7 dní: PPI v dvojitej dávke - 2 r / deň; Amoxicilín - 1 g 2 r / deň; Klaritromycín - 0,5 g 2 r / deň; Nitroimidazol - 0,5 g 2 r / deň	7 + 7	2 alebo 3 riadky eradikácie
osem	Trojitá liečba levofloxacínom	PPI v štandardnej dávke 2 r / deň; Levofloxacín - 0,5 g 1-2 r / deň; Amoxicilín - 1 g 2 r / deň	10-14	2 alebo 3 riadky eradikácie
deväť	Kvadroterapia s levofloxacínom	Ezomeprazol - 0,04 g 2 r / deň; Amoxicilín - 1 g 2 r / deň; Levofloxacín - 0,5 g raz (alebo 0,25 g 2 r / deň); Subcitrát bizmutu - 0,24 g 2 r / deň	štrnásť	Riadok eradikácie 2-3
desať	Kvadroterapia s bizmutom	PPI v štandardnej dávke 2 r / deň; príprava bizmutu - 0,24 g 2 r / deň; Amoxicilín - 1 g 2 r / deň; Furazolidon - 0,01 g 3 r / deň	štrnásť	1, 2, 3 riadok eradikácie
jedenásť	Trojitá terapia Ribafutinom	PPI v štandardnej alebo dvojnásobnej dávke 1 g 2 r / deň; Ribafutín - 0,03 g raz (alebo 0,15 g 2 r / deň)	desať	možnosť dokončenia s neúspešnými pokusmi 1,2, 3 riadky eradikácie

Na zvýšenie účinnosti liečby sa odporúča využiť optimalizované možnosti eradikácie - sekvenčnú a hybridnú terapiu. Zahŕňajú vyššie dávky PPI (inhibítory protónovej pumpy), majú dlhodobý priebeh liečby a majú silnejší potenciál.

Aby bola liečba úspešná, je dôležité poučiť pacienta o výhodách použitých liečebných režimov a možných vedľajších účinkoch.

Autorka článku: Danilova Tatiana Vyacheslavovna | Infekcionista

Vzdelanie: v roku 2008 získal diplom zo všeobecného lekárstva (Všeobecné lekárstvo) na Ruskej výskumnej lekárskej univerzite v Pirogove. Okamžite absolvoval stáž a získal diplom terapeuta.