Koxartróza Bedrového Kĺbu - Príčiny, Príznaky, 2 A 3 Stupne, Liečba. Gymnastika A Masáže

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-16 21:48

Príznaky, stupne a liečba koxartrózy bedrového kĺbu

Koxartróza bedrového kĺbu je trvalá zmena celistvosti kĺbových povrchov, ktoré sú založené na porušení metabolických procesov. Koxartróza je spravidla pomaly sa rozvíjajúce ochorenie, ktoré postupne postihuje chrupavkové tkanivo s následnou deformáciou kostí a narušenou funkčnosťou kĺbového systému.

Koxartróza je najbežnejším ochorením spomedzi všetkých degeneratívno-dystrofických patológií pohybového aparátu, ktoré sa vyskytuje vo veku 40 rokov.

Obsah:

• Príznaky koxartrózy bedrového kĺbu
• Príčiny koxartrózy bedrového kĺbu
• Stupeň koxartrózy bedrového kĺbu
• Diagnóza chorôb osteoartikulárneho systému
• Liečba koxartrózy bedrového kĺbu
• Výživa pre koxartrózu bedrového kĺbu
• Prevencia koxartrózy

Príznaky koxartrózy bedrového kĺbu

Príznaky v rôznych štádiách vývoja koxartrózy sa mierne líšia. Existuje však množstvo bežných znakov, pomocou ktorých môžete určiť nástup vývoja ochorenia a prijať všetky potrebné opatrenia na obnovenie zdravia. Pacienti sa často obracajú na lekárov v neskorých štádiách patológie, čo významne znižuje šance na úplné zotavenie.

Všeobecné príznaky:

• silná bolesť v oblasti postihnutého kĺbu je hlavným znakom poškodenia kĺbu; v prvom štádiu sa bolesť prejaví pri pohybe, v ďalšom štádiu je trvalá;
• tuhosť (obmedzenia pohybu) - v počiatočných štádiách sa tento stav pozoruje po prebudení alebo veľkej fyzickej námahe;
• zmena dĺžky nôh je znakom pokročilej formy ochorenia sprevádzanej deformáciou panvy;
• svalová atrofia je najťažším príznakom, ktorý sa prejavuje v neskorých štádiách koxartrózy; v počiatočných štádiách dochádza k miernemu oslabeniu svalov;
• krívanie, jasná zmena chôdze je znakom deformácie kostného systému;
• výrazná kríza v oblasti kĺbov, ktorá môže naznačovať patologickú léziu.

Príčiny koxartrózy bedrového kĺbu

Dôvody vývoja tejto choroby môžu byť veľmi odlišné, zvážte najčastejšie:

• Porušenie krvného obehu v oblasti postihnutého kĺbu. Z rôznych dôvodov človek trpí poruchou obehového systému - zhoršením venózneho odtoku a prítoku tepien. V dôsledku všetkých týchto procesov sa metabolické produkty hromadia v tkanivách obklopujúcich bedrový kĺb, čo prispieva k produkcii enzýmov, ktoré ničia chrupavku.
• Zranenia. Rozvoj koxartrózy uľahčujú chronické mikrotraumy, ktoré prispievajú k rednutiu a poškodeniu chrupavky.
• Nadmerné namáhanie kĺbu. Vývoj degeneratívnych procesov uľahčuje neustála ťažká fyzická aktivita, často v kombinácii s predisponujúcimi faktormi.
• Obezita. Veľká telesná hmotnosť preťažuje kĺb, čo spôsobuje zápalový proces a následnú deformáciu samotného kĺbu.
• Genetická predispozícia. Toto ochorenie nie je priamo zdedené, prenášajú sa štrukturálne znaky chrupavkového, kostného tkaniva a kĺbov. Preto s radom nepriaznivých faktorov môže tento dôvod ovplyvniť vývoj koxartrózy viac ako v iných.
• Hormonálne pozadie. Časté zmeny hladín hormónov môžu ovplyvniť metabolické procesy v ľudskom tele, a tým prispieť k rozvoju zápalu kĺbových tkanív.
• Sedavý životný štýl je jedným z hlavných dôvodov vývoja patológií bedrového kĺbu.
• Iné choroby (nekróza hlavice stehnovej kosti, ťažké infekcie). V prípade nesprávnej liečby alebo včasnej lekárskej starostlivosti môže na rozvoj koxartrózy ako komplikácie alebo sprievodného ochorenia ešte viac ovplyvniť množstvo chorôb.
• Vrodené patológie (dysplázia, vrodená dislokácia bedra).

Stupeň koxartrózy bedrového kĺbu

Koxartróza bedrového kĺbu prvého stupňa

1. stupeň je najmiernejšia forma ochorenia, ktorá nemusí pacienta trápiť veľmi dlho, ale ak sa nebudete orientovať a chorobu včas liečiť, rozvinie sa do ťažších foriem.

V prvom štádiu ochorenia sa po dlhšej a intenzívnej fyzickej námahe v oblasti postihnutého bedrového kĺbu vyskytujú periodické bolesti. Pri bilaterálnom poškodení kĺbov sa bolesť prejavuje v oboch kĺboch, s jednostrannými - v jednom. Toto štádium nie je charakterizované prejavom krívania a silnej svalovej rigidity. Bolestivý syndróm zmizne okamžite po ukončení fyzickej aktivity a nie je trvalý. Na röntgenovom snímku môžete vidieť mierne zúženie medzery nachádzajúcej sa medzi kĺbmi.

Koxartróza bedrového kĺbu druhého stupňa

Stupeň 2 je charakterizovaný výraznejším poškodením kĺbov - deštrukciou chrupavkového tkaniva. V tomto stupni sa všetky príznaky zhoršujú.

Bolestivý syndróm v druhom štádiu lézie sa zintenzívňuje, často sa zaznamenáva ožarovanie bolesti v oblasti slabín a stehna. Bolesť sa objavuje nielen po fyzickej námahe, ale aj v pokoji. Pri absencii obnovovacích opatrení je narušený normálny mechanizmus pohybov - pacient začína krívať, chôdza sa postupne mení. Znižuje sa sila svalov zodpovedných za rozšírenie a únos bedrového kĺbu. V priebehu času sa objaví syndróm rannej stuhnutosti.

Koxartróza bedrového kĺbu tretieho stupňa

Stupeň 3 je jednou z najťažších foriem patológie, ktorá sa vyznačuje takmer úplným zničením kĺbovej chrupavky. Rádiografický obrázok ukazuje vláknité zúženie spoločného priestoru. Kĺb je vážne zdeformovaný.

Bolestivý syndróm s týmto stavom je trvalý, dá sa odstrániť iba dočasne pomocou liekov. Pre pacienta je ťažké sa pohybovať bez palice alebo iných pomocných zariadení, pretože kĺb je obmedzený, jeho pohyby sú obmedzené. V oblasti kĺbu je zaznamenaný vývoj edému, tkanivá atrofujú.

Koxartróza bedrového kĺbu štvrtého stupňa

Toto je posledné štádium ochorenia, najťažšie. Tento stav je charakterizovaný úplnou fúziou kostí bedrového kĺbu navzájom. Konštantná bolesť, ktorá bráni normálnemu životu, silné opuchy okolitých tkanív. Úplný nedostatok pohybu v bedrovom kĺbe.

Diagnóza chorôb osteoartikulárneho systému

V prvom štádiu diagnostika koxartrózy zahŕňa prieskum, zber anamnézy života a chorôb, sťažnosti pacientov, vyšetrenie kĺbu a vykonanie funkčných testov.

V klinickej analýze krvi s koxartrózou došlo k miernemu zvýšeniu ESR (rýchlosť sedimentácie erytrocytov) - až o 30 mm / h a viac.

V biochemickom krvnom teste sa hladina zápalových markerov významne zvyšuje: c-reaktívny proteín, globulíny, imunoglobulíny a seromukoid. Táto analýza poskytuje významnú pomoc pri diferenciálnej diagnostike poškodenia kĺbov: artritída alebo artróza?

Inštrumentálne metódy tvoria základ všetkých diagnostických opatrení.

Hlavnou metódou na zisťovanie poškodenia kĺbov je röntgen, ktorý ukazuje:

• prítomnosť osteofytov - kostné výrastky pozdĺž okrajov kĺbovej chrupavky;
• zúženie medzery medzi kĺbmi;
• oblasti osifikácie kĺbovej chrupavky;
• osteoporóza (úbytok kostnej hmoty);
• zhutnenie kostného tkaniva pod chrupavkou.

Nevýhodou vykonania röntgenového vyšetrenia je, že sú viditeľné iba kosti, mäkké tkanivá kĺbu (chrupavka, kĺbové puzdro) nie sú viditeľné na snímkach.

Rovnako informatívnou diagnostickou metódou je magnetická rezonancia alebo počítačová tomografia, ktorá umožňuje rozpoznať chorobu v najskorších štádiách jej vývoja.

Na túto tému: Bolesť v bedrovom kĺbe

Liečba koxartrózy bedrového kĺbu

S takou patológiou, ako je koxartróza, je liečba poskytovaná pomerne zložitá a dlhodobá, pozostávajúca z mnohých etáp. Hlavnou podmienkou účinnej liečby je skorý začiatok terapeutických opatrení bez ohľadu na štádium ochorenia.

Na liečbu počiatočného štádia vývoja patológie stačí opraviť životný štýl, výživu, vylúčiť problémy s krvným obehom a metabolizmom. Závažnejšie formy ochorenia si vyžadujú čo najväčšie úsilie na zotavenie.

Liečba deštruktívnych zmien v bedrovom kĺbe pomocou liekov

Liečba spočíva hlavne v symptomatickej liečbe. Hlavnými činnosťami, ktoré sa od liekov vyžadujú, sú eliminácia bolestivého syndrómu, odstránenie opuchov a zápalov, zlepšenie krvného obehu, výživa chrupavkového tkaniva a svalová relaxácia.

1. Nesteroidné protizápalové lieky:

   • brufen;
   • piroxikam;
   • diklofenak;
   • indomethocin;
   • ketoprofén.

   Tieto lieky sú indikované na reaktívne štádium zápalového procesu. Dokonale zmierňujú opuchy, zápaly, eliminujú bolesť vďaka najsilnejšiemu protizápalovému účinku. Nevýhodou užívania tejto skupiny liekov je rýchla závislosť, tkanivo chrupavky sa prestáva samo regenerovať a množstvo vedľajších účinkov negatívne ovplyvňuje vnútorné orgány.

   K dnešnému dňu bol najnovší liek vyvinutý s menším počtom vedľajších účinkov - movalis. Vďaka jej zdokonaleniu sa závislosť nerozvíja tak rýchlo.

   Odborníci neodporúčajú užívať niekoľko protizápalových liekov súčasne, ak použitá droga neprináša potrebný účinok, stojí za to buď zvýšiť dávkovanie, alebo ho zmeniť.

2. Vazodilatačné lieky:

   

   • nikošpan;
   • theonicol;
   • cinarizín;
   • trental.

   Účelom týchto liekov je relaxácia hladkého svalstva ciev a rozšírenie ich lúmenu, aby sa zabezpečil dobrý krvný obeh. Pri správnom použití majú lieky v tejto skupine minimálny počet kontraindikácií a komplikácií. Vasodilatačné lieky majú veľmi dôležitý účinok - zmierňujú kŕče vrátane nočných „cievnych“bolestí, ktoré pacientom prinášajú maximálne nepohodlie.

   Pred použitím týchto liekov by ste sa mali poradiť so svojím lekárom, pretože jedným z najbežnejších vedľajších účinkov je alergická reakcia na zložky. Účinnosť závisí od tohto faktora.

3. Svalové relaxanciá:

   • sirdalud;
   • midocalm.

   Prípravy tejto skupiny na koxartrózu by sa mali brať s mimoriadnou opatrnosťou. Používajú sa na zmiernenie bolestivých svalových kŕčov a zlepšenie krvného obehu. Nebezpečenstvo pri používaní svalových relaxancií je, že pôsobia na nervový systém a prejavujú sa vo forme častých závratov, nevoľnosti, mentálnej retardácie alebo intoxikácie.

4. Chondroprotektory:

   • rumalon;
   • glukozamín;
   • štruktúra;
   • don;
   • chondraitin sulfát.

   Táto kategória liekov je najužitočnejšia a najefektívnejšia, jej činnosti sú zamerané na obnovenie štruktúry chrupavky. Pravidelné používanie chondroprotektorov môže zastaviť vývoj koxartrózy v počiatočných štádiách. Kontraindikácie pre použitie sú tehotenstvo, alergie a zápaly kĺbov.

5. Hormonálne lieky (injekcie):

   • kenagol;
   • mitelpred;
   • hydrokortizón.

   Tento druh terapie má pozitívny účinok pri absencii zápalových procesov ovplyvňujúcich šľachy stehnovej kosti. Injekcie sa neodporúčajú podávať častejšie ako raz za dva týždne a nie viac ako tri injekcie do jedného kĺbu.

6. Miestne lieky (masti, krémy, kompresie)

Takáto terapia nie je pri liečbe koxartrózy zásadná, pretože pravdepodobnosť, že všetky potrebné látky preniknú do pokožky, tukovej vrstvy a svalov, je veľmi malá, preto má samotný proces trenia pozitívny účinok, ktorý zvyšuje krvný obeh v postihnutej oblasti.

Na túto tému: Zoznam moderných liekov a liekov na kĺby

Operácia na koxartrózu bedrového kĺbu

Chirurgická intervencia sa vykonáva v poslednom štádiu vývoja ochorenia, keď je funkčnosť kĺbu úplne narušená.

Druhy operácií:

1. Endoprotetika - výmena kĺbu. Toto je najťažšia operácia zo všetkých bedrových kĺbov, jej úspešnosť je takmer 70% všetkých vykonaných operácií. Pri výbere protézy sa berie do úvahy vek, pohlavie, váha a anatomické vlastnosti tela pacienta, od toho závisí doba, po ktorú bude implantát slúžiť. Toto je často jediný spôsob, ako pacientovi vrátiť schopnosť chodiť.

   Vonkajšia konvenčná endoprotéza je identická s konvenčným kĺbom; je navrhnutá pre rovnaké funkcie a je schopná vydržať rovnaké zaťaženie ako prírodný kĺb.

   Podľa typu protetiky sa rozlišujú tieto kĺby:

   • unipolárne (protetická je iba hlava bedrového kĺbu);
   • bipolárne (všetky anatomické prvky kĺbu sú vymenené).
2. Artrodéza - kosti kĺbu sú upevnené špeciálnymi skrutkami a platničkami, aby sa obnovila funkčnosť. Nevýhodou tejto techniky je, že kĺb je rovnako ako predtým obmedzený v pohybe. Táto operácia je predpísaná iba v prípadoch, keď iné typy liečby neprinášajú žiadny výsledok.
3. Artroplastika je modelovanie zničeného povrchu - chrupavky.
4. Osteotómia je špecifická disekcia kostí na elimináciu deformácie. Na rozdiel od artrodézy tento chirurgický zákrok obnovuje nielen podporné funkcie, ale aj motorické funkcie.

Gymnastika pre koxartrózu bedrového kĺbu

Terapeutická gymnastika pre túto chorobu je jednou z najefektívnejších terapeutických metód liečby, ktorá prináša pozitívny výsledok. V počiatočných fázach môžu cvičenia zamerané na posilnenie svalov obklopujúcich kĺb zabrániť ďalšiemu rozvoju koxartrózy.

Je veľmi dôležité, aby sa terapeutické cvičenia vykonávali pod dohľadom vysoko kvalifikovaného odborníka, pretože existuje množstvo cvičení, ktoré môžu byť prospešné aj škodlivé pre pacienta.

Cvičenia na liečbu koxartrózy bedrového kĺbu majú špecifický mechanizmus. Cvičenie gluteálnych a peri-femorálnych svalov pomáha zlepšovať krvný obeh, fixáciu a výživu chrupavky. Strečingové cviky vám umožňujú vyrovnať skrátené končatiny špecifickým natiahnutím kĺbového puzdra.

Na liečbu sú vynikajúce štatistické cvičenia, racionálne dynamické zaťaženie a strečing. Sada najracionálnejších cvičení:

• v polohe na chrbte je potrebné čo najviac zdvihnúť a napnúť gluteálne svaly;
• bez toho, aby ste vstali, v rovnakej polohe - ohnite koleno a postupne ho hasite;
• zatiaľ čo zostanete v polohe na chrbte, narovnajte nohy a snažte sa ich súčasne zdvihnúť čo najvyššie bez toho, aby ste zdvihli horný koniec tela;
• keď sedíte na stoličke, stlačte fitnes loptu medzi nohami a pokúste sa ju stlačiť maximálnou silou;
• v sede, narovnávajte nohy, pokúste sa ovinúť ruky okolo prstov.

Všetky cviky musia byť vykonávané pravidelne a správne. Na zmiernenie napätia si môžete urobiť relaxačný olejový kúpeľ.

Kontraindikácie pre lekársku gymnastiku:

• zvýšená telesná teplota (nad 37 rokov);
• inguinálna kýla, kýla brucha a chrbta;
• rehabilitačné obdobie po operácii;
• akútne zápalové procesy ovplyvňujúce vnútorné orgány;
• zlyhanie srdca a pľúc;
• hypertenzná kríza;
• syndróm silnej bolesti;
• exacerbácia chorôb kĺbov;
• menštruácia;
• vysoký krvný tlak.

Pozrite si vizuálne video:

Predtým, ako začnete cvičiť doma, musíte sa poradiť so svojím lekárom a získať všetky potrebné odporúčania týkajúce sa metodiky vykonávania určitých cvičení.

Fyzioterapeutické postupy

Fyzioterapia na koxartrózu nie je hlavnou metódou liečby, skôr pomocnou. Fyzioterapeutické postupy môžu priniesť pozitívny výsledok iba v počiatočných štádiách vývoja ochorenia; sú predpísané na zmiernenie kŕčov a zlepšenie krvného obehu.

Najčastejšie používané:

• bahenná terapia - kúpeľná liečba;
• kryoterapia;
• tepelné postupy - elektroforéza;
• ultrazvuková terapia;
• fototerapia;
• magnetoterapia;
• induktotermia;
• použitie laserov;
• aeroionoterapia.

• Masáž na patológiu bedrového kĺbu:

  • Masáž je predpísaná pre ktorékoľvek zo 4 štádií ochorenia, bez ohľadu na liečbu: konzervatívnu alebo chirurgickú. Je to absolútne bezpečné, zmierňuje napätie, opuchy, kŕče a posilňuje svaly. Odporúča sa vykonávať ho čo najčastejšie. Akékoľvek masážne procedúry navyše zlepšujú krvný obeh, čo prispieva k obnove chrupavkového tkaniva.
  • V prvom štádiu ochorenia je masáž predpísaná až po užití liekov, ktoré obnovujú chrupavkové tkanivo, vazodilatanciá a pôsobia protizápalovo. Pred začiatkom masáže sa pacientovi odporúča čo najviac znížiť zaťaženie postihnutého kĺbu, menej chodiť, viac ležať.
  • Masáž sa vykonáva ručne na bedrovom kĺbe, krížoch a stehnách. Odporúča sa kombinovať ho s lekárskou gymnastikou a vodnými procedúrami, ideálne na návštevu bazéna 3-4 krát týždenne.
  • V špeciálne vybavených sanatóriách sa vykonáva vodná masáž (hydrokinéza). Kĺb môžete natiahnuť aj pomocou ručnej masáže.
  • V tretej - štvrtej etape sa koxartróza lieči chirurgickým zákrokom. Preto sú po odstránení stehov predpísané masážne procedúry. Počas tohto obdobia je masáž jednoducho nevyhnutná, pomáha zlepšovať krvný obeh, zmierňuje svalové napätie a tým zaisťuje rýchle zotavenie.

Na túto tému: Ďalšie recepty tradičnej medicíny

Výživa pre koxartrózu bedrového kĺbu

Pretože vývoj choroby priamo závisí od metabolizmu, výživa s koxartrózou by mala byť zameraná na vylúčenie všetkých možných faktorov, ktoré spôsobujú túto patológiu.

Strava

Vyvážená strava, správny prístup k rozloženiu príjmu potravy sú najdôležitejšie faktory ovplyvňujúce zotavenie zdravia pacienta. Výživa pre koxartrózu kĺbov by mala byť čiastočná, až 5-6 krát denne, zatiaľ čo porcie by mali byť malé, ale výživné.

Vďaka správnemu zostaveniu rozvrhu stravovania môžete dosiahnuť nasledujúce výsledky:

• obnova chrupavkového tkaniva;
• tvorba nových tkanív.

Diéta pre koxartrózu by mala vylúčiť nasledujúce potraviny:

• tučné mäsové bujóny;
• výrobky obsahujúce vo svojom zložení veľké množstvo tuku (majonéza, čokoláda, červené ryby, kyslá smotana a tvaroh s vysokým obsahom tuku, smotana);
• mäsové a rybie polotovary;
• veľké množstvo soli (viac ako 1 polievková lyžica denne);
• potravinárske výrobky s vysokým obsahom konzervačných látok (hranolky, konzervy, klobásy, kaviár, omáčky, niektoré druhy syrov, orechy).

Užitočné jedlá pre koxartrózu

Fermentované mliečne výrobky sú veľmi užitočné na obnovu kĺbov, pretože ľudské telo ľahko asimiluje mliečne bielkoviny, ktoré sú potrebné na regeneráciu tkanív. Mliečne výrobky, najmä tvaroh (s nízkym obsahom tuku) a syry, sú navyše bohaté na vápnik, ktorý posilňuje kostrový systém.

Časť požadovaného proteínu je možné získať z niektorých druhov mäsa a rybích výrobkov, veľmi dôležitým aspektom je, že tieto výrobky by mali byť nízkotučné. Okrem živočíšnych bielkovín je nevyhnutné do dennej stravy zahrnúť aj rastlinné bielkoviny, ktoré obsahujú šošovka a pohánka.

Na obnovu kostného tkaniva a chrupavky je potrebný prvok, ako je kolagén. Nachádza sa v želé alebo v aspiku.

Pokiaľ ide o dezerty, ideálnou možnosťou na obnovenie normálnej funkcie kĺbov je ovocné želé, bohaté na komplexy vitamínov a želatínu. Tiež potraviny bohaté na fosfor a fosfolipidy majú pozitívny vplyv na obnovu kĺbov a chrupaviek.

Samostatnú úlohu v správnej výžive pri liečbe kĺbovej koxartrózy majú sacharidy, ktoré dodávajú telu potrebný prísun energie. Energetický potenciál je základom všetkých procesov ľudského života. Je lepšie uprednostniť komplexné sacharidy - polysacharidy a monosacharidy. Vďaka tomu je lepšie obyčajný cukor nahradiť prírodným medom.

Nemenej užitočné a nevyhnutné pre zotavenie sú obilniny, ktoré sú tiež bohaté na komplexné sacharidy a základné prvky, ktoré kŕmia mozog.

Sú tuky pre vás dobré?

Pri zvažovaní všetkých výhod a nevýhod konzumácie tukov je najlepšie používať rastlinné tuky na výživu s koxartrózou.

Jedlá by mali byť organizované tak, aby ovplyvňovali tieto faktory:

• pokles celkovej telesnej hmotnosti;
• normalizácia metabolických procesov.

Diéta pre deštruktívne zmeny v bedrovom kĺbe je jedným z dôležitých krokov k rýchlemu zotaveniu.

Na túto tému: Moderné doplnky výživy na obnovu kĺbov

Prevencia koxartrózy

Hlavnou a najdôležitejšou metódou prevencie koxartrózy bedrového kĺbu a iných kĺbov je včasná diagnostika, ako aj také opatrenia ako:

• plávanie;
• fyzioterapia;
• lyžovanie, s palicami;
• Kúpeľná liečba;
• samo-masáž masťami;
• špecializovaná masáž;
• kontrola hmotnosti;
• pravidelný príjem chondroprotektorov.

Fyzická aktivita pri liečbe koxartrózy by mala byť zameraná na tieto vlastnosti:

• obnovenie funkčnosti kĺbu;
• posilnenie svalového systému;
• zlepšenie prívodu krvi do kĺbu a oblasti okolo neho;
• zvýšená stabilita bedrovej chrbtice;
• prevencia závažných komplikácií.

Prevencia a samoliečba sú dva veľké rozdiely, preto by ste sa mali pred vykonaním akýchkoľvek opatrení zameraných na obnovu kĺbov poradiť s odborníkmi.

Autor článku: Kaplan Alexander Sergeevich | Ortopéd

Vzdelanie: diplom v odbore Všeobecné lekárstvo získal v roku 2009 na Lekárskej akadémii. I. M. Sechenov. V roku 2012 ukončila postgraduálne štúdium traumatológie a ortopédie v Mestskej klinickej nemocnici pomenovanej po Botkin na Klinike traumatológie, ortopédie a chirurgie katastrof.