Endoprotetika (náhrada) Bedrového Kĺbu

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Naposledy zmenené: 2024-01-07 17:51

Endoprotetika (náhrada) bedrového kĺbu

Obsah:

• Štruktúra bedrového kĺbu
• Prečo potrebujete endoprotetiku?
• Kontraindikácie pre chirurgický zákrok
• Druhy a typy endoprotéz
• Cementová a necementovaná endoprotetika
• Príprava na operáciu
• Čo sa stane počas operácie?
• Možné komplikácie
• Skutočné výsledky
• Rehabilitácia po protetike
• Toto by sa nikdy nemalo robiť!

Endoprotetika bedrového kĺbu je jednou z najmodernejších metód chirurgickej liečby chorôb pohybového aparátu. Počas operácie sa patologicky zmenené tkanivá štruktúr, ktoré tvoria bedrový kĺb, nahradia umelými protézami.

Štruktúra a funkcia bedrového kĺbu

Bedrový kĺb sa považuje za najväčší kĺb kostí v ľudskom tele. Zaťaženie, ktoré musí v procese života zažiť, je veľmi veľké. Koniec koncov, spája obe dolné končatiny s panvou.

Tvorba bedrového kĺbu zahŕňa:

• Hlava stehennej kosti je sférický horný koniec stehennej kosti;
• Acetabulum je lievikovité prehĺbenie panvových kostí, v ktorom je zafixovaná hlavica stehnovej kosti;
• Kĺbová chrupavka - mäkké chrupavkové tkanivo s rôsolovitým mazivom, ktoré uľahčuje pohyb;
• Intraartikulárna (synoviálna) tekutina je rôsolovitá hmota, ktorá vyživuje chrupavku a zmierňuje trenie medzi kĺbovými povrchmi;
• Väzivový aparát a kapsula kĺbu sú husté spojivové tkanivo, ktoré drží kĺbové povrchy a zaisťuje stabilitu bedrového kĺbu.

Svaly a ich šľachy, ktoré sú pripevnené k bedrovému kĺbu, sa v ňom sťahujú a poskytujú pohyb. Zdravý bedrový kĺb je dostatočne pohyblivý na to, aby sa pohyboval takmer vo všetkých rovinách a smeroch. Tento rozsah pohybu je dostatočný na to, aby adekvátne podporil funkciu podpory, chôdze a vykonávania silových cvičení.

Prečo môže byť potrebná endoprotetika?

Je celkom prirodzené, že by mali existovať významné indikácie na nahradenie bedrového kĺbu umelou protézou. Sú založené na takomto zničení zložiek kĺbu, pri ktorom človek buď pociťuje neznesiteľnú bolesť, alebo nie je schopný vykonávať elementárne pohyby postihnutej končatiny. Inými slovami, kĺb prestáva zodpovedať svojmu fyziologickému účelu a stáva sa nepotrebnou súčasťou tela, pretože prudko zhoršuje kvalitu života. V takýchto prípadoch je artroplastika jediným východiskom z ich situácie.

Medzi choroby, ktoré môžu vyvolať deštruktívne zmeny v artikulárnych štruktúrach, patria najčastejšie:

• Deformujúca sa artróza bedrového kĺbu (koxartróza), ktorá sa vyskytuje súčasne na oboch stranách s 2 a 3 stupňami ochorenia;
• Koxartróza 3. stupňa s deformáciou jedného kĺbu;
• Jednostranná deformujúca artróza bedrového kĺbu o 2 - 3 stupne v kombinácii s ankylózou (úplná nehybnosť) kolenného alebo členkového kĺbu postihnutej končatiny;
• Porážka jedného bedrového kĺbu s koxartrózou 2-3 stupňov v kombinácii s ankylózou toho istého kĺbu na opačnej strane;
• Jednostranná a obojstranná ankylóza bedrových kĺbov s ankylozujúcou spondylitídou a reumatoidnou artritídou;
• Zničenie hlavice stehennej kosti (aseptická nekróza) v dôsledku poranenia alebo zlého obehu;
• Traumatické poranenia hlavy a krku stehennej kosti vo forme zlomeniny alebo pseudartrózy u osôb starších ako 70 rokov;
• Zhubné nádory v členkovom kĺbe vyžadujúce chirurgické ošetrenie. Po resekcii nádoru sa vykonáva súčasná endoprotetika.

Kyčelný kĺb sa odporúča nahradiť umelou protézou, iba ak je štruktúra a funkcie kĺbu natoľko narušené, že fyzická aktivita a chôdza sú takmer nemožné. V takom prípade je potrebné brať do úvahy skutočné možnosti výkonu a výhody operácie v každom konkrétnom prípade!

Kontraindikácie pre chirurgický zákrok

Bohužiaľ, ľudia, ktorí potrebujú artroplastiku bedrového kĺbu, zďaleka nie sú vždy schopní vykonať takýto zákrok.

Medzi hlavné obmedzenia patria:

• Klinické prípady, keď osoba z akéhokoľvek dôvodu nie je schopná samostatného pohybu. Vykonaná endoprotetika neodstraňuje existujúcu poruchu, a preto sa považuje za nevhodnú;
• Chronická patológia v štádiu dekompenzácie (srdcové zlyhanie, závažné srdcové chyby a arytmie, poruchy cerebrálneho obehu s neurologickým deficitom, zlyhanie pečene). Operácia predstavuje vysoké riziko zhoršenia existujúcich problémov;
• Chronická pľúcna patológia sprevádzaná ťažkou ventiláciou a respiračným zlyhaním (astma, pneumoskleróza, bronchiektázia, emfyzém);
• Akýkoľvek zápal kože, mäkkých tkanív alebo kostí v bedrovom kĺbe;
• Ohniská chronickej infekcie v tele, vyžadujúce sanitáciu;
• Septické podmienky a reakcie. Operácia sa nevykonáva ani u pacientov, ktorí majú sepsu niekoľko rokov, pretože existuje vysoké riziko hnisania protézy;
• Paréza a ochrnutie končatiny, ktoré sú predmetom endoprotetiky;
• Ťažká osteoporóza a nedostatočná pevnosť kostí. Takíto pacienti si môžu aj po perfektne vykonanom chirurgickom zákroku pri bežnej chôdzi zlomiť stehennú alebo panvovú kosť;
• Závažná krížová alergia na rôzne lieky;

• Patologické stavy sprevádzané absenciou dreňového kanála v stehennej kosti.

Druhy a typy endoprotéz

Endoprotéza, ktorá nahradí patologicky zmenený bedrový kĺb, musí mať dostatočnú pevnosť, spoľahlivosť fixácie, vysoké funkčné schopnosti a musí byť dostatočne inertná voči tkanivám ľudského tela. Všetky tieto požiadavky spĺňajú výrobky z vysoko kvalitných kovových zliatin, polymérov a keramiky. Jedna endoprotéza spravidla obsahuje kombináciu všetkých týchto materiálov. Je to spôsobené tým, že výrobok by svojím vzhľadom a vlastnosťami mal pripomínať ľudský bedrový kĺb.

Jeho komponenty sú prezentované:

• Pohár na endoprotézu. Toto je časť, ktorá by mala nahradiť acetabulum panvových kostí. Spravidla sa vyrába z keramiky. Ale existujú plastové poháre;
• Hlava protézy. Je to kovový guľový kus potiahnutý polymérom. Týmto spôsobom je možné dosiahnuť najjemnejšie kĺzanie, keď sa hlava otáča v pohári protézy počas pohybu končatiny;
• Noha protézy. Je vyrobený výhradne z kovu, pretože v porovnaní s ostatnými časťami endoprotézy zažíva najväčšie namáhanie. Ak hlava protézy napodobňuje hlavu stehennej kosti, potom jej driek nahrádza krk a hornú tretinu stehennej kosti.

Ďalším zásadným bodom v klasifikácii výrobkov na protetiku bedrového kĺbu je ich rozdelenie na unipolárne a bipolárne. Prvý typ predstavuje výhradne noha a hlava, ktoré nahrádzajú zodpovedajúce štruktúry stehennej kosti. V tomto prípade bude kĺb predstavovať umelá spodná časť a prírodné acetabulum. Takéto zásahy sa v minulosti často robili. Z dôvodu zlých funkčných výsledkov a veľkého množstva deštrukcie acetabula so zlyhaním endoprotézy v panvovej dutine moderní ortopédi takéto operácie prakticky nevykonávajú.

Bipolárne endoprotézy sa často nazývajú celkové. To znamená, že zloženie výrobku nepredstavuje iba časť, ktorá protetizuje femur, ale aj kalíšok, ktorý slúži ako acetabulum. Takéto endoprotézy sú perfektne fixované v kostných tkanivách a sú maximálne prispôsobené, čo výrazne zvyšuje efektivitu operácie a znižuje počet komplikácií. To platí najmä pri vykonávaní endoprotetiky u starších ľudí s príznakmi osteoporózy a u mladých fyzicky aktívnych ľudí.

Životnosť a potenciálna prevádzka bedrovej endoprotézy závisí od kvality materiálov, z ktorých je vyrobená. Najsilnejšie sú kovové endoprotézy, ktoré trvajú asi 20 rokov. Ale majú menej pôsobivé funkčné výsledky vo vzťahu k motorickej aktivite postihnutej končatiny. Najoptimálnejšími protézami z hľadiska pomeru pohybovej aktivity a životnosti sú totálne endoprotézy vyrobené z kovu, polymérov a keramiky.

Cementová a necementovaná endoprotetika

Výber metódy fixácie endoprotézy sa považuje za veľmi aktuálny problém, a to tak pre odborníkov, ako aj pre ich pacientov. V tomto ohľade to nie je také jednoduché. Koniec koncov, kovové a keramické materiály musia byť pevne spojené s kosťami. Iba ak je táto podmienka splnená, je možné vykonávať funkcie podpory a chôdze s chorou končatinou.

Po určení správneho typu endoprotézy a jej veľkosti lekár zvolí spôsob spojenia protézy s tkanivami počas operácie, pričom sa bude riadiť nasledujúcimi taktickými rozhodnutiami:

• Fixácia endoprotézy pomocou cementu - špeciálne biologické lepidlo, ktoré po vytvrdnutí pevne spojí kostné tkanivá so štruktúrami endoprotézy;
• Cementová fixácia. Tieto výrobky majú špeciálny dizajn a sú usporiadané tak, aby na ich povrchu bolo veľa malých výstupkov, priehlbín, nerovností a otvorov. Časom v nich rastie kostné tkanivo a protetická kosť sa spája s endoprotézou;
• Hybridná alebo zmiešaná fixácia. Zahŕňa kombináciu cementových a cementových metód. V tomto prípade je stonka zafixovaná v stehennej kosti cementom a kalíšok je zaskrutkovaný do acetabula.

Dlhodobé pozorovania pacientov po takýchto zásahoch umožnili vyvodiť nasledujúce praktické závery:

• Cement vytvára pri ochladení veľmi vysokú teplotu. To vedie k urýchleniu deštrukcie okolitého kostného tkaniva, čo môže spôsobiť zlyhanie protézy a jej zlyhanie v panvovej dutine;
• Fixácia cementu urýchľuje rehabilitáciu a skracuje čas rekonvalescencie pacientov, jej použitie je však obmedzené u pacientov s osteoporózou a starších ľudí;
• Cementová endoprotetika je spojená s predĺžením podmienok úplnej rehabilitácie. Pacienti musia oveľa dlhšie dodržiavať obmedzený motorický režim kvôli vysokému riziku narušenia stability protézy;
• Najoptimálnejšia je endoprotetika kombinovanými metódami fixácie rôznych častí výrobku. Toto pravidlo je zlatým štandardom liečby pacientov všetkých vekových skupín.

Príprava na operáciu

Všetci pacienti, ktorí potrebujú endoprotetiku a ktorí prešli potrebnými štúdiami na zistenie stavu bedrového kĺbu (röntgen, MRI, ultrazvuk), musia tiež podstúpiť komplexné vyšetrenie. To je nevyhnutné, aby sa vylúčila prítomnosť možných kontraindikácií.

Komplex diagnostických opatrení zahŕňa:

• Všeobecné klinické testy krvi a moču;
• Stanovenie hladiny glukózy v krvi a pre osoby s diabetes mellitus - glykemický profil;
• Biochemický krvný test;
• Stanovenie krvných elektrolytov (draslík, horčík, sodík, vápnik, chlór);
• Štúdium zrážania krvi (koagulogram, protrombínový index, čas zrážania a trvanie krvácania);
• Stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
• Krvný test na RV a austrálsky antigén;
• EKG;
• Štúdium funkcií vonkajšieho dýchania;
• Röntgenové vyšetrenie pľúc;
• Konzultácie úzkych špecialistov za prítomnosti zodpovedajúcej chronickej patológie.

Pred artroplastikou bedrového kĺbu nie sú potrebné žiadne špeciálne prípravné opatrenia. Ak sa počas vyšetrenia nezistia žiadne kontraindikácie, priradí sa dátum operácie. Ľahká večera je povolená noc vopred, najskôr však 8 hodín pred zásahom. Ráno sa pokožka v oblasti bedrového kĺbu a stehna starostlivo oholí. Jesť a piť vodu je zakázané. Pred transportom pacienta na operačnú sálu sa vykoná elastické obväzovanie nôh, podá sa profylaktická dávka antibiotika a premedikácia.

Čo sa stane počas operácie?

Po dodaní pacienta na operačnú sálu a umiestnení na operačný stôl sa vykoná anestézia. Spravidla si anestéziu vyberie pacient v spolupráci s anesteziológom. Pretože trvanie operácie je od 1,5-2 do 3-3,5 hodiny, považuje sa za optimálnu buď spinálna anestézia, alebo plnohodnotná kombinovaná anestézia s kontrolovaným dýchaním a úplnou svalovou relaxáciou. Prvá metóda je menej škodlivá, a preto je výhodnejšia pre starších pacientov.

Po anestézii chirurgovia spracujú operačné pole a dostanú sa do bedrového kĺbu. Veľkosť rezu, ktorý prechádza strednou časťou kĺbu, je asi 20 cm, potom sa kapsula kĺbu otvorí a hlavica stehennej kosti sa vyberie do rany. Jeho resekcia sa uskutočňuje pozdĺž transtrochanterickej línie, kým sa neobjaví dreňový kanál.

Kosť je modelovaná v súlade s tvarom endoprotézy, ktorá je v nej fixovaná jedným z optimálnych spôsobov (najčastejšie pomocou cementu). Potom sa acetabulum spracuje vŕtačkou so špeciálnou tryskou, aby sa kĺbová chrupavka z jej povrchu úplne odstránila. Miska na protézu je nainštalovaná a pripevnená v pripravenom lieviku.

Protetické povrchy sa zosúladia a spevnia šitím rozrezaného tkaniva. V rane je nainštalovaný aktívny aspiračný drenáž, cez ktorý bude pretekať výtok. Aplikuje sa obväz.

Možné komplikácie

Artroplastika bedrového kĺbu je hlavný a zložitý zákrok.

Jeho komplikácie môžu byť:

• Krvácanie z pooperačnej rany;
• Tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín s migráciou do ciev pľúc a pľúcnou embóliou;
• Hnisanie pooperačnej rany a endoprotéza;
• Hematóm operovanej oblasti;
• Zlyhanie endoprotézy a jej odmietnutie;
• Problémy zo srdca a mozgu za prítomnosti chronickej patológie (ochorenie koronárnych artérií, ateroskleróza, discirkulačná encefalopatia atď.);
• Vykĺbenie endoprotézy.

Správne definované indikácie a kontraindikácie pri vykonávaní artroplastiky v kombinácii s dôkladnou prípravou na zákrok a postupnosťou jeho vykonávania minimalizujú riziko pooperačných komplikácií. Nemožno ich však úplne vylúčiť, aj keď sú dodržané všetky pravidlá a odporúčania.

Skutočné výsledky

Podľa štatistík založených na dlhodobom sledovaní operovaných pacientov a osobných skúsenostiach popredných odborníkov zaoberajúcich sa artroplastikou bedrového kĺbu je väčšina pacientov s výsledkami liečby spokojná. Ak sa operácia vykonáva u somaticky zdravých osôb v relatívne mladom veku, ktoré nemajú sprievodné ochorenia, sú funkčné schopnosti bedrového kĺbu takmer úplne obnovené. To umožňuje človeku chodiť a cvičiť. Šport a pohyby spojené so silovým napätím dolných končatín sú nemožné. Pacienti ich buď nemôžu vykonať, alebo v priebehu popravy dôjde k narušeniu celistvosti endoprotézy.

Rovnako ako pri iných operáciách, ani pri artroplastike nedochádza k komplikáciám a neuspokojivým výsledkom. Súvisia hlavne so starobou, sprievodnými chorobami a nedodržiavaním liečebného režimu pacientmi v ranom a neskorom pooperačnom období. Viac ako 20% operovaných pacientov očakávalo lepšie výsledky z endoprotetiky v porovnaní so získanými.

Endoprotetika s metódou MIS - kontrola pacienta

Rehabilitácia po artroplastike bedrového kĺbu

Rehabilitačné opatrenia na obnovenie fyzickej aktivity po artroplastike bedrového kĺbu sa začínajú od prvých hodín po operácii. Zahŕňajú cvičebnú terapiu, dychové cvičenia, včasnú aktiváciu. Operovaná končatina musí byť v stave funkčného odpočinku, musia sa však robiť pohyby. Môžu byť aktívne, keď si pacient sťahuje svaly sám, a pasívne, vykonávať ich pomocou zdravotníckeho personálu alebo príbuzných. Hlavným pravidlom pooperačného a zotavovacieho a rehabilitačného obdobia je postupnosť zvýšeného zaťaženia.

Prvý deň po operácii

Väčšina pacientov ju vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti. Je to nevyhnutné na nepretržité sledovanie základných životných funkcií a okamžitú reakciu na všetky patologické zmeny. Do niekoľkých hodín po zákroku môže byť človek v sede s nohami dole. Pohyb v kolennom a členkovom kĺbe nie je obmedzený.

Protetický bedrový kĺb nesmie byť ohnutý o viac ako 90 ° C, pretože by to mohlo viesť k narušeniu jeho štruktúry a fixácie v kostiach. Je lepšie sedieť pod dohľadom zdravotníckeho personálu alebo príbuzných. Môžu pomôcť pohnúť operovanou končatinou a pomôcť v prípade závratov (to sa niekedy stáva, keď sa človek pohybuje z vodorovnej polohy do zvislej). Pacientom s komorbiditami v anamnéze a s celkovými poruchami sa musí zabrániť v tvorbe dekubitov (zmena polohy tela, ľahká masáž kože chrbta a v oblasti výbežkov kostí, liečba kafrovým alkoholom, kontrola stavu bielizne).

Pokiaľ ide o rozsah povolených pohybov, pacient môže:

• Vykonajte pohyby so zdravou končatinou v akomkoľvek objeme;
• Vstávanie z postele s oporou výlučne na zdravej nohe je povolené iba pre mladých ľudí bez sprievodných chorôb, ak to umožňuje ich všeobecný stav;
• Krútte prstami a mierne pokrčte kolenný kĺb operovanej nohy;
• Zdvihnite operovanú narovnanú dolnú končatinu a čo najviac ju zdvihnite z postele;
• Vykonajte aktívne pohyby horných končatín v akomkoľvek objeme;
• Chôdza v prvý deň sa neodporúča;
• Neľahnite si na bok.

Pacientov je možné uložiť do polohy napoly bokom s vankúšom alebo veľkým valčekom medzi kolenami;

Kedy môžem vstať z postele?

Samotné vstávanie z postele po artroplastike bedrového kĺbu počas prvého dňa sa prísne neodporúča. Opieranie sa o zdravú nohu bez ďalších prístrojov je kontraindikované niekoľko týždňov. Berle, vychádzkové palice a iné ortopedické výrobky sa používajú ako pomôcka pri rehabilitácii. Ak nie je narušený celkový stav po operácii, môžete vstať nasledujúci deň. Väčšina pacientov sa cíti oslabená a odmieta skorú aktiváciu.

Kedy môžem chodiť?

Chôdza je povolená 2-3 dni po operácii. Pri pohybe do zvislej polohy je bezpodmienečne nutné splniť všetky podmienky. Jedná sa predovšetkým o pohyb operovanej končatiny pomocou rúk alebo zdravej nohy, po ktorom visí z postele. Opierajúc sa o dobrú nohu a berle môžete vstať. Zároveň by mala byť chorá noha v pozastavenom stave, pretože akékoľvek pokusy o ňu sa na mesiac prísne zakazujú. Používanie barlí pri chôdzi sa odporúča najmenej 3 mesiace.

Ak obdobie na zotavenie bude prebiehať bez komplikácií, v budúcnosti môžete ako podporu použiť jednoduchú palicu. Po mesiaci je dovolené opierať sa o boľavú nohu. V žiadnom prípade by ste na to nemali zaťažovať všetku svoju váhu. Musíte začať s cvičením vo forme únosu nohy do strany, po ktorom nasleduje addukcia, ako aj jej zdvíhanie a spúšťanie v stoji. Záťaž by mala začínať ľahkou oporou, ktorá po dobu 2 mesiacov nemôže prekročiť polovicu hmotnosti pacienta, s výnimkou hmotnosti spôsobenej obezitou. Plná chôdza bez podpory je možná za 4 - 6 mesiacov.

Akékoľvek zvýšenie intenzity cvičenia a rozsahu pohybu by malo dochádzať postupne. Optimálny čas na prechod z jedného typu rehabilitačných prístrojov na druhý je 5-6 dní!

Ako sa správne stravovať?

Jedným z najdôležitejších prvkov pooperačného obdobia je správna výživa pacientov. Diéta by mala byť obohatená o dostatočné množstvo bielkovín, vitamínov, stopových prvkov a ďalších živín. Pretože fyzická aktivita pacientov je obmedzená, nestojí za to zvyšovať obsah kalórií v potravinách. Nadbytočný energetický substrát, ktorý telo nebude spotrebovávať, sa premení na tukové usadeniny a predĺži čas zotavenia. Je lepšie odmietnuť pečivo, vyprážané a mastné jedlá, údené mäso, kyslé uhorky a korenie. Hlavné zameranie je na chudé mäso, hydinu, ryby, zeleninu a ovocie, surové a varené, vajcia, obilniny. Akékoľvek alkoholické nápoje, silná káva a čaj sú prísne vylúčené.

Podmienky liečby

Väčšina pacientov zostáva v múroch lekárskeho ústavu 2 - 3 týždne. Je to nevyhnutné na kontrolu hojenia pooperačnej rany. V typických prípadoch sa pooperačné stehy odstránia po 9-12 dňoch. Po ukončení výtoku (v priemere po 2 - 3 dňoch) sa odtok z rany odstráni. Výhodnosť pobytu v nemocnici po odstránení stehov je spôsobená potrebou naučiť pacienta a príbuzných pravidlám správania a základným rehabilitačným schopnostiam. Po 3 mesiacoch je povinné röntgenové vyšetrenie bedrového kĺbu. To je nevyhnutné na zistenie stavu fixácie endoprotézy a kostných útvarov, v ktorých sa nachádza.

Ako dlho trvá rehabilitácia?

Po prepustení z nemocnice je vhodné poradiť sa s rehabilitológom, ktorý vypracuje individuálny rehabilitačný plán. Pod kontrolou tohto plánu bude obdobie na zotavenie čo najkratšie a najbezpečnejšie. Väčšina aktívnych pacientov sa vráti k svojmu obvyklému životnému štýlu po 6 mesiacoch. Do tej doby je lepšie používať rehabilitačné prostriedky, ktoré minimalizujú zaťaženie operovanej končatiny a protetického bedrového kĺbu.

Toto by sa nikdy nemalo robiť

Bez ohľadu na dĺžku pooperačného obdobia nemôžete:

• Používajte príliš nízke stoličky alebo toaletu;
• Prekrížte dolné končatiny v ľahu na chrbte alebo na boku;
• Prudko otočte telo s pevnými končatinami a panvou;
• Ľahnite si na bok bez kladenia valčeka medzi kolená.

Všetky vyššie uvedené činnosti môžu spôsobiť dislokáciu endoprotézy, čo si bude vyžadovať zníženie v lekárskej inštitúcii.

Endoprotetika bedrového kĺbu je vynikajúcim úspechom modernej medicíny. Jeho účinnosť závisí tak od správnosti operácie, ako aj od dodržiavania podmienok rehabilitačného obdobia pacientom.

Autor článku: Volkov Dmitrij Sergejevič | asi m. n. chirurg, flebolog

Vzdelanie: Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva (1996). V roku 2003 získal diplom od Vzdelávacieho a vedeckého lekárskeho strediska správneho oddelenia prezidenta Ruskej federácie.